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Efecto
de la PEEP en el paciente con ictus
Artículo original: Georgiadis
D, Schwarz S, Baumgartner RW, Veltkamp R, Schwab S. Influence of positive
end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion
pressure in patients with acute stroke. Stroke 2001; 32: 2088-2092.
Introducción: El 10% de los enfermos con ictus
precisan ventilación mecánica; en ellos es frecuente la aparición de
neumonía u otras patologías causantes de hipoxemia, que requieren para
su tratamiento el uso de presión positiva al final de la espiración
(PEEP); la PEEP puede sin embargo tener efectos indeseables sobre el flujo
sanguíneo cerebral, la presión intracraneal y la presión de perfusión
cerebral, aunque este extremo, que ha sido estudiado en pacientes con
traumatismo craneoencefálico, no ha sido evaluado en enfermos con ictus.
Resumen: En un estudio prospectivo se evaluó el efecto de aumentos escalonados de PEEP (4, 8, 12 y nuevamente 4 mmHg)
sobre presión arterial media (PA), presión venosa central (PVC),
presión intracraneal (PIC), presión de perfusión cerebral (PPC) y
velocidad media (VM) de la arteria cerebral media contralateral a la
lesión, medida mediante doppler transcraneal. Se incluyeron 62 mediciones
realizadas en 20 pacientes, 16 con ictus isquémico y 4 hemorrágico. Los
pacientes precisaban basalmente una PEEP menor de 5 mmHg, tenían una
presión inspiratoria máxima menor de 25 mmHg, y no tenían historia de
enfermedad cardiopulmonar grave previa. La PIC era normal en el 60% de las
mediciones, y menor de 21 mmHg en el 92%. De las variables medidas, solo
la PA y la PPC se modificaron a lo largo del experimento. Se identificaron
tres patrones de respuesta; en el más mayoritario (15 enfermos, 40
mediciones) no hubo modificación en ninguna de las variables medidas; en
el segundo (7 enfermos, 16 mediciones) se produjo un ligero descenso en PA
y PPC, sin cambios en la VM, indicando una autoregulación intacta, y en
el tercero (3 enfermos, 6 mediciones) se produjo un descenso en PA, PPC y
VM. Los enfermos en que la PEEP indujo un descenso en PA y PPC tenían una
PVC más baja que aquéllos en que no se produjeron dichas modificaciones.
Comentario: El estudio, siendo el primero que
aborda la cuestión del efecto de la PEEP sobre la hemodinámica cerebral
en pacientes con ictus, tiene algunas limitaciones importantes: sólo 3 de
los 20 enfermos tenían PIC mayor de 20 mmHg, y los enfermos tenían una
función pulmonar poco alterada en el momento del estudio, por lo que sus
resultados no son extrapolables a pacientes con hipertensión intracraneal
y patología pulmonar grave, en los que, obviamente, es obligado
monitorizar la hemodinámica cerebral. Sin embargo, es útil el hallazgo
de que asegurando una volemia adecuada y evitando reducciones en la
presión arterial, se pueden aplicar niveles de PEEP relativamente altos
sin efectos indeseables.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Ictus,
Ventilación mecánica, Presión positiva espiratoria final, Presión
intracraneal, Presión de perfusión cerebral, Tratamiento.
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