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La dexametasona mejora el pronóstico en
la meningitis aguda bacteriana del adulto
Artículo
original:
de Gans J, van de Beek D; European Dexamethasone in Adulthood Bacterial
Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial
meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556.
Introducción:
La meningitis aguda del adulto presenta una elevada mortalidad y los
supervivientes quedan a menudo con secuelas neurológicas y
neuropsicológicas; además del inicio rápido del tratamiento
antibiótico se han ensayado otras terapias en un intento de evitar la
mala evolución. El tratamiento coadyuvante más utilizado es la
dexametasona, aunque la evidencia disponible a su favor es escasa. Los
corticoides disminuyen el riesgo de secuelas auditivas en niños con
meningitis por Hemophilus Influenzae tipo b, pero este germen es
hoy excepcional desde la introducción de la vacuna conjugada. En adultos,
los datos existentes no permiten establecer recomendaciones firmes sobre
su uso.
Resumen:
En un estudio multicéntrico europeo se incluyeron 301 pacientes
adultos con meningitis purulenta, que fueron asignados de forma aleatoria
a recibir placebo o dexametasona, 10 mg iv cada 6 horas durante 4 días,
iniciada la primera dosis en los veinte minutos previos o al mismo tiempo
que la primera dosis de antibiótico. El desenlace elegido como variable
principal fue la escala pronóstica de Glasgow (GOS), medida a las ocho
semanas del episodio, dicotomizada a buena recuperación (GOS 5) o mala
recuperación (GOS 1 a 4). El tratamiento con dexametasona produjo una
reducción en el riesgo de mala recuperación (RR 0,59; IC 95% 0,37-0,94),
y una reducción en la mortalidad (7% vs 15%; RR 0,48; IC 95% 0,24-0,96).
En el análisis de subgrupos realizado a posteriori, estos resultados
positivos fueron más favorables en la meningitis neumocócica y en los
casos más graves (escala de Glasgow para el coma menor de 12). El
tratamiento con dexametasona no se acompañó de efectos adversos.
Comentario:
Este importante y bien diseñado estudio despeja muchas de las dudas que
existían acerca del efecto beneficioso de los corticoides en la
meningitis bacteriana aguda del adulto. Quedan sin embargo algunas
sombras: la práctica totalidad de los gérmenes causantes de meningitis
en el estudio eran sensibles a penicilina, mientras que en nuestro medio
es mucho más frecuente la presencia de cepas resistentes, y se ha
señalado que los corticoides podrían dificultar el paso de la
vancomicina al LCR y provocar el fracaso terapéutico. El análisis
de subgrupos no encuentra beneficio en la meningitis meningocócica,
aunque eso se debe probablemente a que la muestra es escasa y la
mortalidad de la meningitis meningocócica es mucho menor que en la
neumocócica. A pesar de estas limitaciones, la evidencia se decanta hacia
el uso de dexametasona en la mayor parte de los casos de meningitis aguda
grave del adulto.
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Resultados a las ocho semanas
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| Puntuación
pronóstica (GOS) |
Dexametasona |
Placebo |
| 1 (muerto) |
11 (7%) |
21 (15%) |
| 2 (estado vegetativo) |
0 (0%) |
0 (0%) |
| 3 (discapacidad grave) |
4 (3%) |
3 (2%) |
| 4 (discapacidad
moderada) |
8 (5%) |
12 (8%) |
| 5 (no dicapacidad o discapacidad leve) |
134 (85%) |
108 (75%) |
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Resultado desfavorable (GOS < 5) a las ocho
semanas en función de la puntuación Glasgow al ingreso
|
| Puntos Glasgow |
DXM |
Placebo |
RR |
p |
| 12-14 puntos |
10% |
10% |
1,00 |
1,00 |
| 8-11 puntos |
13% |
34% |
0,39 |
0,03 |
| 3 a 7 puntos |
32% |
61% |
0,53 |
0,08 |
| |
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| |
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Resultado a las ocho semanas en función del
resultado del cultivo
|
| |
DXM |
Placebo |
RR |
p |
| Resultado desfavorable (GOS
< 5) |
| Todos |
15% |
25% |
0,59 |
0,03 |
| Neumococo |
26% |
52% |
0,50 |
0,006 |
| Meningococo |
8% |
11% |
0,75 |
0,74 |
| Mortalidad |
| Todos |
7% |
15% |
0,48 |
0,04 |
| Neumococo |
14% |
34% |
0,41 |
0,02 |
| Meningococo |
4% |
2% |
1,88 |
1,00 |
|
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Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2002.
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Palabras clave:
Meningitis aguda, Dexametasona, Tratamiento.
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