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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Lectura nº 4. Vol 2 nº 11, noviembre 2002
Autores: Jose María Tenías Burillo

y Vicente Ruiz García

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Tipo de facultativo y resultados clínicos de los pacientes atendidos en UCI. Una revisión sistemática

El trabajo de Pronovost et al publicado recientemente en JAMA tiene como objetivo valorar la relación entre el tipo de organización de una UCI en relación al facultativo responsable de la atención del paciente (intensivista o no intensivista) con dos indicadores clínicos de resultado (outcomes): mortalidad (hospitalaria y en la UCI) y duración de la estancia (hospitalaria y en la UCI).

Para ello los autores realizan una revisión sistemática con un metaanálisis. La metodología incluye una búsqueda en diferentes bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane library) y revisan manualmente los resúmenes de Congresos Americanos de Intensivos, Pulmón y Cirugía Torácica en busca de trabajos relevantes.

La selección de los estudios y la recogida de datos fue realizada de forma independiente por dos de los autores. Los dos revisores eran intensivistas. La concordancia entre ambos observadores fue muy alta  en la selección de los artículos (96%) y de los abstracts (99%).

Finalmente seleccionaron 26 estudios. Todos eran estudios observacionales, predominando el diseño de cohortes con un grupo de control histórico (diseños antes-después). La mayoría de los trabajos habían sido realizados en Norteamérica (77%) y el resto, a partes iguales, en Europa y Asia.

Los autores evaluaron la calidad de cada estudio teniendo en cuenta tres aspectos:  la duración del seguimiento (consideran de mayor calidad aquellos estudios con una duración menor de 2 años respecto a duraciones mayores), el control de factores de confusión (mayor calidad si se habían ajustado con escalas de gravedad validadas como el APACHE respecto a otro tipo de ajuste) y el grado de en el que se había completado el seguimiento de los pacientes (mayor calidad si era mayor del 90%).

Los resultados se analizaron comparando la mortalidad y la estancia entre dos grupos: UCIs de “alta intensidad” atendidas directamente por intensivistas o en las cuales al menos todo paciente ingresado es evaluado por un intensivista en comparación con UCIs de “baja intensidad” en las que la consulta con el intensivista era electiva o bien no había disponibilidad  de ser atendido o consultado por un especialista. Los resultados se expresaron mediante una medida de asociación (Odds Ratio, OR) cuyo valor si es inferior a 1 indica un menor riesgo de mortalidad en las UCIs de alta intensidad respecto a las de baja intensidad y viceversa. Las diferencias en los días de estancia se resumen como una reducción porcentual media de la estancia en las UCIs de alta intensidad respecto a las de baja intensidad.

Los resultados de mortalidad tanto hospitalaria como en la UCI favorecen a las unidades de “alta intensidad“(en las cuales la evaluación y el control desde el inicio es por un intensivista) en todos los estudios revisados (con OR por debajo de la unidad) excepto en uno. Se estima, como resumen, que en las UCIs de “alta intensidad” la mortalidad hospitalaria se reduce en un 29% (IC 95% 18 a 38%) y la mortalidad en UCI en un 39% (IC 95% 25 a 59%) respecto a la encontrada en las UCIs de "baja intensidad".

Respecto a la duración de la estancia se observan resultados más discordantes, aunque en general predominan los estudios en los que la estancia hospitalaria y la de UCI es más corta en la UCIs de alta intensidad que en las de baja intensidad.

Aunque en este estudio identificamos los elementos que caracterizan una revisión sistemática debemos resaltar algunas limitaciones, la mayoría de ellas reconocidas por los propios autores:

El diseño de los estudios analizados no parece ser el más idóneo

La mejor manera de mostrar la eficacia de una determinada intervención (en este caso la organización de una UCI) es un estudio experimental (por ej. ensayo clínico) con una asignación aleatoria de la intervención en ambos grupos y un seguimiento por igual de los mismos. Por razones éticas este tipo de diseño no suele ser posible. Sin embargo, hemos de ser conscientes de que los estudios no experimentales u observacionales son más sensibles a la aparición de sesgos (errores cometidos en la fase de diseño y/o análisis de un estudio) que comprometen la validez de los resultados obtenidos.

Exhaustividad de la información recogida

Los autores realizan un esfuerzo importante por obtener información relevante pero creemos que deberían haber revisado también los trabajos escritos en otros idiomas aparte del inglés (un total de 294 trabajos han sido descartados por esta causa, que si hubieran sido seleccionados en la misma proporción que el resto hubiera supuesto 4 estudios más sometidos a análisis). También echamos de menos un esfuerzo adicional por buscar en otras fuentes de información no publicadas (por ej. tesis, informes de entidades públicas o privadas) o en los resúmenes de otros congresos, además de los norteamericanos. Finalmente no hacen referencia al contacto personal con los autores, aspecto que ayuda a recabar información que no aparece en la publicación, sobre todo en los abstracts. De todas maneras, los autores refieren que han descartado la presencia de un sesgo de publicación, mostrando un diagrama (funnel plot) que de una manera algo optimista es visto como simétrico (indicador de ausencia de un sesgo de publicación). Podrían haber utilizado algún método estadístico para ayudar a la interpretación de esta simetría (por ej, el test propuesto por Egg y Mazumdar que evalúa la correlación entre los efectos estimados y sus varianzas).

Heterogeneidad de los estudios

De la evaluación de  las tablas observamos que los estudios muestran una gran heterogeneidad respecto a diferentes características, como el diseño, tipo de UCI y  la presencia de posibles sesgos de confusión o de sesgos relacionados con el tiempo de seguimiento. Una manera de valorar la influencia de la heterogeneidad es la realización de un análisis de sensibilidad que consiste en analizar las variaciones de los resultados dependiendo de las características de los estudios. Por ejemplo, en los estudios con un riesgo menor de sesgo de confusión la asociación estimada es más conservadora (OR efectos aleatorios = 0,74) que en aquéllos en los que existe un mayor riesgo de confusión (ORea = 0,49). Lo mismo ocurre cuando diferenciamos los estudios según la presencia de un posible sesgo de seguimiento (ORea = 0,36) o sin él (ORea = 0,76).

Aunque los autores afirman que no habían encontrado heterogeneidad cuantitativa, al reanalizar los datos hemos comprobado que sí la hay (por ej. Q de Cochrane para la mortalidad hospitalaria muestra una heterogeneidad estadísticamente significativa).

Otro aspecto que los autores reconocen como una posible limitación es si la mortalidad y la estancia son los mejores indicadores de la asistencia en una UCI ya que ambos pueden ser reflejo de otros aspectos no relacionados con la atención directa al paciente y que sobre todo en los estudios de cohortes históricas pueden haber variado de un periodo de análisis a otro.

Finalmente no debemos pasar por alto la procedencia de los autores de la revisión (tres de ellos intensivistas) y la posibilidad de un conflicto de intereses. Teniendo en cuenta el objetivo del estudio y las posibles repercusiones que los resultados pueden tener en la organización de estas unidades asistenciales podría haberse planteado la realización de la revisión a personas ajenas al tema analizado.

Concluyendo, opinamos que se ha realizado un gran esfuerzo en demostrar algo para lo que carecemos de las evidencias más sólidas (estudios experimentales) pudiendo mejorar el control de algunos sesgos y resumiendo en una medida única una realidad que desde el principio se asume que es heterogénea.

No estamos de acuerdo con aquellos autores que creen que no deberían llevarse a cabo revisiones sistemáticas de estudios observacionales, pero sí en que a este tipo de estudios deberían serle exigidos el mayor rigor posible en su realización debido al alto riesgo de aparición de sesgos que pudieran comprometer la validez de los resultados.

Jose María Tenías Burillo.
Servicio de Medicina Preventiva
Hospital Lluis Alcanyis, Xàtiva (Valencia)
Vicente Ruiz García.
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Hospital La Fe (Valencia)

Palabras clave: Sesgo de selección, Sesgo de idioma, Heterogeneidad, Conflicto de intereses, Revisión sistemática, Metaanálisis, Metodología.

©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario a la
lectura nº 4. Vol 2 nº 11, noviembre 2002.
Autor: Ricard Jordà Marcos

Sr. Director:

He leído con sumo interés los comentarios y la exhaustiva revisión que los Dres. Tenías y Ruiz (*) han realizado del estudio de Pronovost PJ  et al. (1) sobre la repercusión de la presencia de intensivistas en las UCIs, y me agradaría poder añadir unos comentarios.

Probablemente el punto más trascendente es saber si, según los autores, los resultados del estudio han de considerarse invalidados dadas las deficiencias metodológicas que han observado. Y respecto a éstas, quisiera hacer unas puntualizaciones, no del diseño del estudio que está perfectamente criticado, sino respecto a algunos de los conflictos enunciados.

Que el estudio haya sido realizado por intensivistas no debe cuestionar la validez de los resultados, puede considerarse una objeción metodológica pero ello no conlleva su manipulación. Otros estudios han sido llevados a cabo por especialistas para valorar la eficacia de su formación (2), y sus resultados se han considerado incuestionables en cuanto a la necesidad de esos profesionales en las áreas específicas de su formación.

Es cierto que dado el prolongado tiempo de revisión se han modificado las actividades terapéuticas en los pacientes críticos, sin embargo este sesgo es asumible por los dos grupos estudiados. Sin embargo creo que el "outcome" de mortalidad y estancia no solo es adecuado sino que es el más importante cuando se valora una intervención. Y este es, desde mi punto de vista, el tema más importante de discusión. No existe ninguna intervención terapéutica desarrollada en los últimos años en que se haya reducido la mortalidad en un 39%. Así el uso de angioplastia primaria frente a fibrinolisis, en el IAM, representa una disminución de la mortalidad alrededor del 1%, con una reducción de la morbilidad del 5% (3, 4).  Esta mejor evolución ha hecho incluir la angioplastia primaria como práctica recomendada dentro de las Guías correspondientes, y está llevando al desarrollo de unidades hemodinámicas en numerosos hospitales con una inversión en recursos humanos y materiales no cuantificable. El coste por la intervención de un especialista en medicina intensiva es cero.

En conclusión, y dada la trascendencia de estos resultados, debe exigirse que los pacientes en situación crítica sean tratados sin demora por un especialista en medicina intensiva en una UCI.

Ricard Jordà Marcos.
Servei de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Son Dureta.
Palma Mallorca

Bibliografía:

  1. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen Medline]

  2. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, Thys JP. Impact of Infectious Diseases Specialists and Microbiological Data on the Appropriateness of Antimicrobial Therapy for Bacteremia.

  3. Zahn R, Schiele R, Schneider S, et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: Can we define patients benefiting most from primary angioplasty? JACC 2001; 37: 1827-1835.

  4. Aversano T, Aversano LT, Passamani E, Knatterud GL, Terrin ML, Williams DO, Forman SA. Atlantic Cardiovascular Patient Outcomes Research Team (C-PORT). Thrombolytic therapy vs primary percutaneous coronary intervention for myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 1943-1951.

©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario a la
lectura nº 4. Vol 2 nº 11, noviembre 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

La importancia decisiva del intensivista para liderar la asistencia del enfermo crítico

Pronovost et al (1) realizan una revisión sistemática de la literatura publicada sobre un aspecto crucial: ¿deben los enfermos críticos ser atendidos por especialistas formados y entrenados para su manejo, o, por el contrario, pueden ser atendidos por médicos no especialistas (quizá por su médico de familia o su especialista de base, o por médicos "hospitalistas")?. La conclusión de su revisión es de una claridad meridiana: la presencia de intensivistas reduce la mortalidad hospitalaria en un 29%, además de reducir la mortalidad en UCI y la estancia en UCI y en el hospital. ¿Cabe un desenlace más relevante que la mortalidad? Esto supone, según estimaciones publicadas (2), que cada año la presencia de intensivistas en las UCI americanas podría salvar más de 160.000 vidas. La trascendencia del resultado del metaanálisis es tal que podemos afirmar que no existe ninguna otra intervención médica que tenga un impacto mayor en la mortalidad hospitalaria, ni probablemente ningún campo de la medicina en que el factor humano se haya mostrado tan decisivo. En la página principal del club de lectura de REMI (3) se encuentra una tabla que intenta mostrar el impacto de los estudios que se van incluyendo, tomando como base el del tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio, un tratamiento incontestado que hay que aplicar a 55 enfermos para salvar una vida. La proteína C activada habría que aplicársela a 16 enfermos con sepsis grave para salvar una vida, y la ventilación con volúmenes bajos en la lesión pulmonar aguda y el SDRA a 11; todas ellas se consideran medidas de altísima eficacia con esas cifras. Pues bien, el NNT para la presencia de intensivistas es aún menor: de cada 9 enfermos críticos atendidos por un intensivista, se salva una vida adicional con respecto a la  asistencia liderada por otros médicos. No hay más que multiplicar por el número de enfermos atendidos en UCI para descubrir la enorme cantidad de vidas que dependen de que los atienda el especialista adecuado.

La lectura nº 4 de REMI (4) contiene un detallado análisis realizado por los doctores Tenías y Ruiz sobre la revisión sistemática publicada por Pronovost et al, a la que me gustaría añadir algunas reflexiones y destacar algunas discrepancias. La impresión que me queda de su lectura es que sus autores llevan a cabo un análisis mecanicista de la revisión sistemática, sin llegar a entrar en la cuestión principal, que es la validez externa de la misma y las implicaciones prácticas que pudiera tener. Quizá al soslayar esos aspectos están en realidad indicando que no le conceden ninguna validez externa y que de ella no se desprende ninguna implicación práctica. En mi opinión, nada más lejos de la realidad.

Los autores de la crítica parten de la premisa de que los estudios analizados en la revisión sistemática de Pronovost son estudios observacionales, y no ensayos clínicos con asignación aleatoria, y por tanto la evidencia que se puede obtener de los mismos es menos firme y más sujeta a sesgos. Los cambios organizativos por los que se modifica el funcionamiento de una unidad hospitalaria y cambia el modo de atender a los pacientes son sin duda una intervención, por lo que los estudios están evaluando el resultado de una intervención. Son estudios experimentales si ha sido el investigador el que ha llevado a cabo dicha intervención con el fin de evaluarla. Otra cosa es que no se trate de ensayos clínicos aleatorizados, que en este tipo de evaluaciones, como los autores reconocen, no son factibles: no se realizan ensayos clínicos aleatorizados para estudiar la importancia de los cambios organizativos o la importancia de un especialista en la atención de determinado tipo de pacientes; no solo por razones éticas, sino también y sobre todo por razones prácticas. Por tanto, no se pueden pedir imposibles. ¿debemos dejar de evaluar esa intervención por ello? ¿debemos al evaluarla dar menos valor a sus resultados? Creo que no; los ensayos clínicos aleatorizados son la herramienta idónea para estudiar determinadas intervenciones terapéuticas, pero no todas. Los cambios organizativos se estudian habitualmente mediante un diseño antes y después. Este tipo de estudios tiene una problemática especial, que ha sido explicada recientemente (5), y que Pronovost et al en su revisión sistemática afrontan con toda seriedad. La mayoría de los estudios incluidos en la revisión sistemática son estudios de cohortes con controles históricos. La valoración de la extensión temporal de los estudios para controlar un posible sesgo debido a las tendencias temporales, la inclusión de todos los pacientes estudiados antes y después, el control de posibles sesgos debidos a la gravedad de los enfermos, la evaluación de la calidad de los estudios incluidos (que en la mayoría de los casos es elevada), hacen que la revisión sistemática de Pronovost tenga el máximo rigor metodológico, sujetándose además a los que se consideran estándares de calidad en la publicación de metaanálisis (6, 7).

Se quejan los autores de la crítica de que la revisión sistemática de Pronovost et al se ciñó a estudios publicados en inglés, que solo se recabó información de congresos americanos y que no se contactó personalmente con los autores de los estudios individuales para obtener información adicional. Todo eso está incluido en los manuales de medicina basada en la evidencia. Sin embargo, no es ni mucho menos evidente. Se ha evaluado el efecto que tiene para los resultados de una revisión sistemática el ceñir la búsqueda a solo la literatura inglesa, y no se ha encontrado ninguna evidencia de que existan diferencias (8). Así, podemos decir que la metodología de las revisiones sistemáticas que solo incluyen literatura en inglés puede resultarnos chauvinista y descortés, pero no influye en los resultados de la misma. Se me ocurre que de haber incluido estudios europeos, como sugiere Abizanda en su editorial (9), los resultados hubieran sido más favorables a la presencia de intensivistas, porque en nuestro ambiente las UCI son en su mayoría UCI cerradas, y la mayor parte de las que no lo sean incumplen los estándares existentes en nuestro medio. En cambio, en Estados Unidos existe una tradición larga de UCIs abiertas, y las diferencias entre ambos modelos es esperable que sean menores que en los lugares en que no existe dicha tradición. De modo que el sesgo de idioma no debe existir, o, de existir, estaría ocultando una mayor ventaja de la presencia de intensivistas.

Respecto a las conversaciones privadas con los autores de los estudios originales o el rastreo de estudios no publicados solo cabe decir que se trata de unas medidas arduas, difíciles de poner en práctica y de utilidad no probada, que aportan información por lo general de menor calidad, imposible de contrastar en muchos casos y que en vez de resultar útiles pueden introducir más subjetivismo y menos fiabilidad a la revisión sistemática. ¿se espera encontrar con ellas algo distinto en la cuestión evaluada? ¿hay razones para pensarlo? Si es así que se diga, y si no, que no se reste valor al estudio.

Por último, los críticos hablan de heterogeneidad de los estudios evaluados en el metaanálisis; sin embargo, el dato incontestable es que de 17 estudios evaluados para mortalidad hospitalaria, 16 encontraban una diferencia a favor de la presencia de intensivistas, y el otro no la encontraba (aunque tampoco la encontraba en contra), y lo mismo cabe decir de los otros resultados evaluados (mortalidad en UCI y estancia en UCI y en el hospital). ¿deja esa heterogeneidad lugar a dudas sobre el resultado final? Cualitativamente no: haya la heterogeneidad que haya, la participación destacada de intensivistas es preferible a su no participación. Cuantitativamente, la magnitud del efecto dependerá lógicamente del tipo de enfermos atendidos en cada estudio y de otras variables. En los enfermos de riesgo bajo, el impacto de la presencia de intensivistas debe ser menor. Pero en este metaanálisis, que demuestra una gran robustez (aunque no lo señalen así los autores de la crítica) la diferencia cuantitativa es mínima. Según los mismos datos que presentan los autores de la crítica, en los estudios con menor riesgo de sesgo la ventaja de la presencia de intensivistas es equivalente a la del análisis global: OR de 0,79 a favor de los intensivistas en el análisis global, OR de 0,74 a favor de los intensivistas en los estudios con menor riesgo de sesgo de confusión, y OR de 0,76 a favor de los mismos en los estudios con riesgo bajo de sesgo de seguimiento. No hay duda de que la heterogeneidad estadística encontrada, que no refleja sino la heterogeneidad de la realidad existente, no modifica las conclusiones: que la presencia de intensivistas reduce la mortalidad hospitalaria, y que esta reducción es cuantitativamente muy importante.

¿Qué más decir? ¿Se puede defender después de esta revisión que existan UCIs abiertas o a cargo de médicos no intensivistas? ¿se puede pasar página e ignorar este estudio? Hacerlo sí que sería una grave falta de responsabilidad. Como dijo JL Vincent en un reciente editorial del Lancet (10): "con la abundancia de evidencia existente sobre los beneficios de la contribución del intensivista, es sorprendente que algunos no intensivistas aún crean que ellos están cualificados para llevar la UCI; su posición es cada vez más difícil de sostener". Yo añadiría que, después del estudio de Pronovost, esa posición es ya del todo insostenible.

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
palencia@bigfoot.com
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.

Bibliografía:

  1. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen Medline]

  2. The Leapfrog Group for Patient Safety Rewarding Higher Standards: ICU Physician Staffing Fact Sheet. [PDF 49K]

  3. Club de lectura REMI

  4. Tenías Burillo JM, Ruiz García V. Tipo de facultativo y resultados clínicos de los pacientes atendidos en UCI: una revisión sistemática. REMI 2002; 2 (11): L4.

  5. Sin autor. A primer on before-after studies: evaluating a report of a "successful" intervention. Eff Clin Pract 2002; 5: 100-101. [HTML] [PDF]

  6. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al, for the meta-analyses of observational studies in epidemiology (MOOSE) group. Meta-analyses of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. JAMA 2000; 283: 2008-2012. [PDF 155K]

  7. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUORUM statement. Lancet 1999; 353: 1896-1900. [HTML] [PDF 27K]

  8. Moher D, Pham B, Klassen TP, Schulz KS, Berlin JA, Jadad AR, Liberati A. What contributions do languages other than English make on the results of meta-analyses?. J Clin Epidemiol 2000; 53: 964-972. [Resumen Medline]

  9. Abizanda R. "Intensivistas: una presencia real, eficaz y eficiente". REMI 2002; 2 (11): E17.

  10. Vincent JL. Need for intensivists in intensive-care units. Lancet 2000; 356: 695-696.

©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2002.
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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Lectura nº 4. Vol 2 nº 11, noviembre 2002

Réplica de los autores: Jose María Tenías Burillo y Vicente Ruiz García

Estimado editor:

Ante el gentil ofrecimiento de su revista para evaluar la calidad del artículo de Pronovost PJ et al (1). queremos hacer una serie de aclaraciones a propósito de las réplicas que la publicación de los comentarios ha generado. En primer lugar no somos intensivistas ninguno de los dos firmantes. No estamos familiarizados con la especialidad y por tanto con la aplicabilidad de sus resultados en nuestro medio, aunque entendimos que lo que se demandaba desde la revista era una visión externa e imparcial. Los problemas que nos produce el artículo no son de validez externa sino de validez interna. Compartimos desde una perspectiva de MBE que este tipo de publicación es la mejor evidencia disponible y que con ella se han de tomar decisiones, pero hay que demandar el mayor de los rigores. Si por algo se caracteriza una revisión sistemática es por la exhaustividad y la posibilidad de reproducir la misma. El hecho de que Pronovost sea un experto y un referente que ha publicado el artículo de mayor peso en el metaanálisis podría llegar a crear un conflicto de intereses. Existe evidencia de que los expertos en los temas no son la mejor opción para hacer una revisión sistemática (2). Como comentaba Sackett los expertos que ya conocen “cual es la mejor opción”y que “saben que es lo mejor” tienen mas propensión a corroborar sus creencias de acuerdo a sus propios prejuicios. El hecho de que dejen por revisar una parte importante de la literatura de forma premeditada, a pesar de encontrar casi 300 referencias hace poco exhaustiva la revisión. Si estas pudieran afectar a los resultados de la misma no lo sabemos. Aun a pesar del artículo al que hace referencia el Dr. Palencia (3) sobre Moher (4) (centrado exclusivamente en la influencia del sesgo del idioma sobre los metaanálisis de ensayos clínicos) sigue siendo una premisa de calidad en las normas QUORUM (5) sobre revisiones sistemáticas y en la Colaboración Cochrane el que se incluyan lenguas distintas al inglés. Por otra parte que se reste importancia a la heterogeneidad de los estudios, ó a la sugerencia de que pueden faltar estudios con otros resultados, como sugiere el funnel plot no nos parece baladí, porque podrían invalidar las conclusiones. Nos llama la atención que el autor seleccione 4 estudios que incluye en la revisión y que probablemente no localizaron por la búsqueda electrónica. ¿Por qué seleccionó estos y no otros?.

Reconocemos que se hacen esfuerzos por controlar los sesgos. Sin embargo, no se valora la posible influencia que éstos pueden tener en los resultados. El hecho de que las estimaciones realizadas con los estudios más sólidos sean más conservadoras nos previene de que los sesgos en la selección de los estudios puede influir en los resultados finales.

Tampoco entendemos que solamente se muestren las diferencias no ajustadas entre los dos tipos de UCI. Por ejemplo, en la tabla III, en los estudios que comparan la mortalidad hospitalaria, en doce de ellos se realizaron estimaciones ajustadas por riesgo; siete mostraron un valor de significación menor (mayor valor de p) con las estimaciones ajustadas, con lo que las diferencias entre ambos tipos de UCI se suponen menores de las mostradas cuando se tenían en cuenta las diferencias en el grado de severidad de los enfermos atendidos.

Resumiendo, a pesar del esfuerzo realizado por los autores, siguen existiendo dudas razonables sobre el proceso de selección de los estudios cuya influencia en el resultado final nos es desconocida, y que nos obliga a ser cautelosos a la hora de interpretar las conclusiones.

Dr. Tenías
Dr. Ruíz

  1. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL.Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002;288:2151-62.
  2. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993; 31: 125-133.
  3. Palencia Herrejón E. La importancia decisiva del intensivista para liderar la asistencia del enfermo crítico. REMI 2002; 2 (11): L4.
  4. Moher D, Pham B, Klassen TP, Schulz KS, Berlin JA, Jadad AR, Liberati A. What contributions do languages other than English make on the results of meta-analyses?. J Clin Epidemiol 2000; 53: 964-972.
  5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Mejora de la calidad de los informes de los metaanálisis de ensayos clínicos controlados: el acuerdo QUOROM. Rev Esp Salud Pública 2000: 74;107-118.

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última modificación: 01/07/2007