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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 522. Vol 2 nº 12, diciembre 2002.
Autor: Juan Carlos Montejo González
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Nutrición enteral en pacientes con cirugía cardiotorácica: ¿hay que
tener en cuenta algo más que la hemodinámica?
Artículo original: Kesek
DR, Akerlind L, Karlsson T. Early enteral nutrition in the cardiothoracic
intensive care unit. Clin Nutr 2002; 21: 303-307.
Introducción:
Los cuidados postoperatorios de los pacientes sometidos a cirugía
cardiaca o a cirugía vascular intratorácica están, habitualmente,
centrados en la valoración de la situación hemodinámica y en los
problemas hemorrágicos. El soporte nutricional, en la mayoría de las
ocasiones, queda relegado hasta el momento en que el paciente puede
iniciar la ingestión de dieta. Es evidente que con este planteamiento,
que puede ser válido para la mayoría de los pacientes, hay un grupo de
enfermos, formado por los que presentan una evolución postoperatoria más
tórpida, que pueden encontrarse en riesgo de desnutrición.
Resumen:
Los autores presentan un estudio descriptivo realizado en un centro con
una actividad anual de 1.200 intervenciones bajo bypass cardiopulmonar. En
los pacientes cuya evolución del primer día postoperatorio hacía prever
una estancia en UCI prolongada se inició un protocolo de nutrición
enteral a través de sonda nasogástrica. Los autores refieren una
aceptable incidencia de
complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE, que se suspendió
tras comprobar la tolerancia oral en la mitad de los casos. No obstante,
la incidencia de neumonía aspirativa es elevada (del 10%), si bien los
criterios aplicados para su diagnóstico fueron poco específicos. Los
autores concluyen que, en este tipo de pacientes, la nutrición enteral es
factible y presenta pocos problemas.
Comentario:
El interés por el soporte nutricional, por vía enteral, en los pacientes
intervenidos bajo cirugía extracorpórea debe ser bien recibido dado que
supone un avance en la calidad de la asistencia que estos pacientes
reciben. Como indican los autores del estudio, la aplicabilidad de la técnica
no presenta grandes inconvenientes. No obstante, el protocolo de aplicación
utilizado hace necesario que los pacientes reciban también un soporte
nutricional por vía parenteral con el fin de garantizar el aporte de sus
requerimientos energéticos. Juan
Carlos Montejo González
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Cirugía cardiaca, Cirugía vascular intratorácica, Nutrición enteral,
Tratamiento.
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Comentario
Autores: Jesús López-Herce Cid y César Sánchez Sánchez
Nos gustaría hacer unos comentarios sobre el artículo
"Nutrición enteral en pacientes con cirugía cardiotorácica: ¿hay
que tener en cuenta algo más que la hemodinámica?".
1º El resumen del artículo ofrece muy pocos datos
concretos (incidencia de complicaciones digestivas, tolerancia de la
nutrición, aporte calórico, mortalidad), lo que nos impide a los
lectores que no hemos leído el artículo original valorar de forma
adecuada la importancia del estudio. En el resumen se refiere que los
autores refieren una aceptable incidencia de complicaciones
gastrointestinales asociadas a la NE, pero no sabemos qué consideran
aceptable.
2º Un 10 % de neumonía aspirativa es un porcentaje
muy elevado, sea cuales sean los criterios utilizados para su
diagnóstico, ya que teniendo en cuenta que la neumonía empeora de forma
significativa el pronóstico del paciente crítico obligaría de entrada a
rechazar este método nutricional.
3º ¿Qué características hacen diferente a un
paciente sometido a cirugía cardiovascular o de otro paciente crítico
con respecto al tipo de nutrición y al inicio de la misma?. Si es la
alteración hemodinámica con posible isquemia esplácnica, estos
pacientes son similares a los que presentan shock de otra etiología.
En nuestra experiencia con 350 niños críticamente
enfermos tratados con nutrición enteral transpilórica y estudiados de
forma prospectiva, en la que 212 (un 60 %) eran postoperatorios de
cirugía cardiaca, no existió ninguna diferencia en la tolerancia de la
nutrición, ni en la incidencia de complicaciones entre estos pacientes y
el resto. No existieron diferencias en la tolerancia nutricional con
respecto a la administración ni dosis de fármacos vasoactivos (dopamina,
dobutamina, adrenalina, milrinona, nitroprusiato). En nuestra experiencia,
la mayoría de los pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca que
precisan nutrición parenteral no son por complicaciones digestivas sino
por la presencia de quilotórax que no mejora con dieta baja en grasas. La
incidencia de neumonía nosocomial en nuestro estudio, es de un 10 %, sin
diferencias entre los pacientes sometidos a cirugía cardiaca y el resto,
pero solo en 2 casos (0,5 %) la neumonía pudo ser de origen aspirativo.
Según nuestros resultados los pacientes sometidos a cirugía
cardiovascular deben recibir nutrición enteral precoz igual que el resto
de los pacientes críticos. En los pacientes que precisan ventilación
mecánica la nutrición enteral transpilórica es bien tolerada,
pudiéndose iniciar precozmente y alcanzando en menos de 24 horas el
aporte nutricional deseado.
Jesús López-Herce Cid y César Sánchez Sánchez
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
pielvi@eresmas.net
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Respuesta
Juan Carlos Montejo González
En respuesta al comentario
al artículo nº 522: Nutrición enteral tras cirugía cardiotorácica,
enviado por los Dres Jesús
López-Herce Cid y César Sánchez Sánchez, creo oportuno
hacer las siguientes puntualizaciones:
1.- El comentario original enviado para su publicación
en REMI contiene, en efecto, muy pocos datos concretos. En opinión del
abajo firmante, la función de REMI no es la de presentar a los lectores
interesados los datos numéricos de los estudios comentados, dado que
dichos datos pueden encontrarse con facilidad recurriendo al artículo
original que, en la mayoría de las ocasiones, y según el formato REMI,
se encuentra "unido" al comentario. Por el contrario, la función
principal de REMI es la de llamar la atención sobre la propia existencia
del artículo y presentar a los lectores interesados la valoración,
subjetiva, por supuesto, de las características que deben destacarse. En
este sentido, el abajo firmante considera que, en ocasiones como la
presente, "los árboles" de los números no dejarían ver
"el bosque" de la importancia que el artículo pueda tener.
2.- El término "aceptable" para referirse a
la incidencia de complicaciones gastrointestinales descrita por los
autores del artículo no es utilizado por éstos, sino por el abajo
firmante. Los datos descritos por los autores para el porcentaje de
complicaciones por pacientes tratados (45% de aumento del residuo gástrico,
20% de diarrea asociada a la nutrición enteral y 16% de vómitos),
permiten dicha calificación dado que se encuentran dentro del rango de incidencia
descrita en otras publicaciones.
3.- El estudio fue realizado en pacientes adultos, con
una edad media de 65 años (rango 23-82 años). Por lo tanto, la valoración
del artículo debe entenderse en el entorno de pacientes en edad
adulta.
4.- En relación con las características
diferenciales de estos pacientes con otros pacientes críticos respecto al
inicio de la nutrición, estoy de acuerdo con los Dres López-Herce y Sánchez
en que no debería existir ninguna diferencia. No obstante, todo el que
haya tenido responsabilidad asistencial sobre pacientes adultos en el
postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca o vascular torácica estará,
sin duda, de acuerdo en que el soporte nutricional es "la última de
las preocupaciones" en estos casos. Esto, evidentemente, puede no ser
correcto y el hecho de seleccionar este artículo para su exposición en
REMI pretendía, sobre todo, romper esta línea de pensamiento y conducir
a la reflexión sobre la importancia del soporte nutricional también
en estos pacientes.
5.- Un 10% de neumonía aspirativa en pacientes críticos
con nutrición enteral puede ser una cifra muy elevada o muy baja,
dependiendo de los medios utilizados para el diagnóstico de la
misma. Por eso, el tema de la neumonía aspirativa en estos casos es
uno de los campos pendientes de explorar. No obstante, posiblemente
estaremos de acuerdo en que los medios empleados por los autores del artículo
para diagnosticar la neumonía aspirativa ("aumento en la
temperatura y/o en la proteína C-reactiva junto con hallazgos típicos en
la radiografía de rutina según la valoración de un radiologo")
son bastante inusuales y disminuyen, si no anulan, la validez clínica del
dato aportado.
6.- Agradezco a los Dres López-Herce y Sánchez el
interés por el comentario publicado en REMI y espero que el debate
suscitado sirva para avanzar en el terreno del soporte nutricional del
paciente crítico.
Juan Carlos Montejo González
Medicina Intensiva. Unidad Polivalente
Hospital 12 de Octubre. Madrid
jmontejo.hdoc@salud.madrid.org
Referencias:
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