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El nitroprusiato mejora la
hemodinámica en los pacientes con estenosis aórtica crítica y disfunción
sistólica
Artículo original:
Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, Hammer D,
Nissen SE, Francis GS. Nitroprusside in critically ill patients with left
ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 348:
1756-1763.
Introducción: La mortalidad de los pacientes con
estenosis aórtica severa y disfunción sistólica es muy elevada, con una
supervivencia mediana de un año. La cirugía supone en dichos casos
prácticamente la única opción terapéutica duradera, pero presenta una
mortalidad del 30-50% en los casos que llegan a ella en situación
descompensada; en dichos casos es importante encontrar un medio que
ofrezca una mejoría transitoria como puente para la cirugía. Con dicho
objetivo se puede intentar la valvuloplastia, pero el riesgo de
complicaciones del procedimiento es elevado y la experiencia del operador
importante. Tradicionalmente, se ha considerado que la estenosis aórtica
severa constituye una contraindicación al uso de vasodilatadores, que
podrían precipitar episodios de hipoperfusión profunda y peligrosa, aunque
esta creencia se basa en pocos datos objetivos.
Resumen: En un estudio prospectivo se incluyeron
25 pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular
izquierda ingresados en una UCI, que cumplieron los siguientes criterios:
fracción de eyección menor del 35%, área valvular aórtica menor de 1 cm2,
e índice cardiaco menor de 2,2 l/min/m2. Se excluyeron los
casos que presentaban hipotensión (PA media menor de 60 mmHg) o requerían
soporte inotrópico o presor. La mayoría de los enfermos tenían enfermedad
coronaria. La administración de nitroprusiato sódico a dosis altas (para
mantener una presión arterial media entre 60 y 70 mmHg, se requirió una
dosis media ligeramente superior a 100 microgramos/minuto) fue bien
tolerada y produjo una mejoría significativa del índice cardiaco y de los
demás parámetros hemodinámicos (tabla). La mejoría se produjo tanto en los
casos con gradiente aórtico alto como con gradiente bajo. 14 pacientes
fueron operados, con una muerte postoperatoria; 1 paciente recibió
valvuloplastia, cuatro pacientes fallecieron con tratamiento médico y seis
fueron dados de alta con tratamiento médico. La supervivencia a los 30
días fue del 76%.
Comentario: Los resultados confirman que en
pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción ventricular izquierda
los vasodilatadores no solo no están contraindicados, sino que conducen a
una mejoría hemodinámica que permite plantearse el tratamiento quirúrgico
definitivo en mejores condiciones, o estabilizar la situación en pacientes
que no son candidatos a cirugía. Las limitaciones obvias del estudio son
el escaso número de pacientes incluidos, la ausencia de grupo control, el
uso de una variable subrogada (el índice cardiaco) como variable
principal, y el escaso seguimiento (solo 30 días).
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2003.
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Cambios hemodinámicos obtenidos con la infusión de
nitroprusiato sódico
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| Variable |
Basal |
A las 6
horas |
A las 24
horas |
| Índice cardiaco l/min/m2 |
1,60 |
2,22 |
2,52 |
| Frecuencia cardiaca lpm |
91 |
85 |
87 |
| Presión arterial media mmHg |
81 |
69 |
69 |
| PCP mmHg |
27 |
19 |
23 |
| Resistencia vascular sistémica (din.seg.cm-5) |
1926 |
1224 |
1042 |
| Volumen de eyección (ml) |
32 |
49 |
54 |
| Todas las
diferencias son significativas (p < 0,05) con respecto a los valores
basales, salvo la frecuencia cardiaca a las 24 horas. No se muestran los
intervalos de confianza. |
Enlaces
Palabras clave:
Estenosis aórtica, Nitroprusiato sódico, Tratamiento.
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