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  Artículo nº 640
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 640. Vol 3 nº 7, julio 2003.
Autor: Ramón Díaz Alersi

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Eficacia y seguridad de la enoxaparina en la fibrinolisis extrahospitalaria del infarto agudo de miocardio: el ASSENT-3 PLUS

Artículo original: Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, Bogaerts K, Danays T, Lindahl B, Makijarvi M, Verheugt F, Van de Werf F. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 135-142. Epub 2003 Jul 07.

Introducción: El retraso en la reperfusión sigue siendo una clave modificable determinante sobre la mortalidad en el IAM. El retraso en el tratamiento fibrinolítico sigue siendo de 2,5 a 3 horas, por ello la fibrinolisis prehospitalaria se ha considerado una opción para reducir y ganar tiempo, especialmente desde la aparición de nuevos agentes más seguros y fáciles de administrar. Varios estudios previos han documentado la eficacia de las HBPM como coadyuvante de la fibrinolisis, este ensayo prueba su efectividad en el medio extrahospitalario.

Resumen: El estudio incluyó 1.639 pacientes con IAM con elevación del ST sometidos a fibrinolisis extrahospitalaria con TNK, a los que se asignó aleatoriamente a un tratamiento coadyuvante con enoxaparina durante una semana o HNF durante 48 horas. La media del retraso del tratamiento fue de 115 minutos desde el inicio de los síntomas. La enoxaparina tendió a reducir la variable final compuesta de mortalidad a los 30 días, reinfarto e isquemia refractaria al 14,2% por 17,4% de la HNF (p = 0,08). No hubo diferencias en la variable final de seguridad (la anterior más hemorragia intracraneal o sangrado mayor, 18,3% contra 20,3%, p = 0,30). Aunque con enoxaparina hubo una reducción en los reinfartos (3,5% y 5,8%, p = 0,028) y en la isquemia refractaria (4,4% contra 16,5%, p = 0,067), la incidencia de ictus y de hemorragia intracraneal fue superior (2,9% contra 1,3%, p = 0,0026 y 2,2% contra 0,97%, p = 0,047 respectivamente). El incremento en las hemorragias intracraneales ocurrió en pacientes de más de 75 años.

Comentario: Los criterios de inclusión fueron idénticos a los de los ASSENT 2 y 3. Se consiguió que el 53% de los pacientes recibieran el tratamiento antes de las 2 horas. Aunque la tasa de hemorragias intracraneales en pacientes mayores de 75 años es inaceptablemente alta, estos pacientes no pueden compararse con los del ASSENT 3 por varias razones: mayor edad media, mayor proporción de mujeres y de IAM anterior y mayor necesidad de procedimientos invasivos. El grado de cumplimiento del tratamiento con enoxaparina fue mayor que con HNF. Además los pacientes tratados en el medio extrahospitalario tienden a estar más graves que los que llegan al hospital  por sus propios medios, y la fibrinolisis realizada más precozmente implica hacerla en el momento en el que el IAM presenta más complicaciones; la ausencia de médicos en los equipos extrahospitalarios de varios países impidió la documentación de la clase Killip en el 21% de los pacientes. La principal conclusión es que hay que repetir estos estudios con dosis de enoxaparina más bajas.

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2003.

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Palabras clave: Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis, Enoxaparina, Tratamiento.

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