|
[Descripción del caso clínico: Arturo Arias Antún]
[Comentario Eduardo Palencia Herrejón]
-
¿Está indicada la proteína C activada en la
pancreatitis necrohemorrágica?
-
¿Se benefician todos los pacientes con sepsis del
tratamiento con proteína C activada?
-
¿Es asumible el coste del tratamiento con proteína C
activada en todos los casos de sepsis?
El hecho de que la proteína C activada (PCA) haya
demostrado ser el único tratamiento activo, junto a los antibióticos,
capaz de disminuir la mortalidad en la sepsis, ha levantado grandes
expectativas en su uso. Sin embargo creo que todavía se ha de ser cauto en
su empleo, ya que todas sus indicaciones vienen dadas por un solo estudio,
el PROWESS. Por ello me parece sumamente interesante el caso, y la
discusión planteada, en el uso de este medicamento en una patología tan
grave como la sepsis pancreática. Aunque la pregunta original era la
continuidad o no de su administración, estando de acuerdo con el
razonamiento del Dr. Palencia para su suspensión, me gustaría centrar la
discusión en si estaba indicado o no su uso en la situación de esta
paciente. Un planteamiento restrictivo de su administración viene
dado, tanto por las lagunas que no ha resuelto el PROWESS, como por
el elevado coste de esta terapia (7.000 €), que impedirá hacer estudios
suficientes para resolverlas, lo cual nos obliga a la máxima eficiencia en
su uso. 1.- ¿Está
indicada la PCA en la pancreatitis necrohemorrágica
En el estudio PROWESS únicamente se considera criterio de exclusión la
pancreatitis aguda sin evidencia del origen de la infección. Parecería
evidente su indicación en la sepsis pancreática. No obstante si analizamos
las complicaciones hemorrágicas llama la atención que la que presenta una
mayor diferencia es la hemorragia retroperitoneal (4 casos en el grupo de
tratamiento vs. 0 en el de placebo). Dado que los autores descartan
cualquier transgresión del protocolo, bien podría tratarse de pacientes
con pancreatitis necrohemorrágica. Lo cierto es que la paciente del caso
planteado presenta un hematoma infectado en gotiera paracólica derecha (el
mismo lado donde se observa la necrosis retroperitoneal inicial) a las 48
horas de iniciada la perfusión de PCA.
Por otro lado sí que se considera contraindicación absoluta la
administración de PCA cuando exista una patología en la que se considere
la necesidad de intervenciones quirúrgicas reiterativas durante la
perfusión, y es bien conocido que la sepsis pancreática es una patología
que en muchas ocasiones requiere de forma reiterada revisiones y limpiezas
quirúrgicas.
En el análisis realizado por la FDA (1), el uso de PCA en la infección
intrabdominal no presenta beneficios (RR 0,91; IC 95%:
0,65-1,26), aunque el escaso numero de pacientes (47 vs. 51) no permite
sacar conclusiones definitivas.
2.- ¿Se benefician todos los pacientes con sepsis
del tratamiento con PCA? En el análisis por
subgrupos realizado por los propios autores del estudio PROWESS (2, 3) se
concluye que, si bien hay una reducción de la mortalidad en el conjunto de
la serie, ésta es más evidente conforme el paciente está más grave. Este
dato ha hecho que la agencia europea del medicamento recomiende su uso en
pacientes con dos o más fallos orgánicos. En la descripción del caso
únicamente nos describen el fracaso respiratorio y el circulatorio, por
tanto podría incluirse. Sin embargo la agencia americana se decanta por
usar el valor del APACHE II como punto de exclusión y probablemente es así
porque en el análisis de Bernard (3) existe una mayor mortalidad en los
pacientes con APACHE II menor de 20 que reciben PCA. Por tanto si bien
parece más adecuada la valoración de la disfunción orgánica para el uso de
PCA, sería deseable el valorar el APACHE II para descartar este subgrupo
de pacientes de mayor riesgo.
3.- ¿Es asumible el coste del tratamiento con PCA en todos los casos de
sepsis? Angus et al. (4) en el análisis
económico de la administración del PCA concluyen que su coste puede
compararse a otras terapias estandarizadas. No obstante y dado que se
trata de uno de los autores del PROWESS es necesario valorar su
afirmación. En el subgrupo de pacientes con infección abdominal se
considera que el coste necesario para una supervivencia a 5 años de una
sepsis grave secundaria a infección abdominal, se sitúa en más de 600.000
$, lo que se considera una relación coste/efectividad no recomendable
desde el punto de vista socio-sanitario. No obstante cabe decir que la
implantación de otros sistemas más gravosos no son cuestionados en la
actualidad (incorporación del air-bag, sistema universal de RCP,
trasplante pulmonar, etc..). En conclusión, el uso de
la PCA representa un avance en el tratamiento de la sepsis que sin embargo
ha de usarse bajo unas normas estrictas hasta que no aparezcan los
resultados de nuevos estudios en marcha. Respecto al
caso que nos ocupa creo que los riesgos que se presentaban eran superiores
a los beneficios en el uso de la PCA y creo que no se debería haber
iniciado.
Ricard Jordà Marcos
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Rotger, Palma Mallorca
ricardjorda@terra.es
uci@clinicarotger.es
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Agosto 2003.
Referencias:
- FDA Clinical Review. Drotrecogin Alfa (activated).
[Parte
1 (PDF)] [Parte
2 (PDF)] [HTML]
- Vincent JL, Angus DC, Artigas A, Kalil A, Basson BR, Jamal HH,
Johnson G, Bernard GR. Effects of drotrecogin alfa (activated) on organ
dysfunction in the PROWESS trial. Crit Care Med 2003; 31: 834-840. [Medline]
- Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human
activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med
2003; 31 (1 Suppl): S85-S93. [Medline]
- Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Ball DE, Basson BR, Ely EW,
Laterre PF, Vincent JL, Bernard G, van Hout B. Cost-effectiveness of
drotrecogin alfa (activated) in the treatment of severe sepsis. Crit
Care Med 2003; 31: 1-11. [Medline]
Envía
tu comentario para su publicación |
