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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº S9. Vol 3 / S2, abril-junio 2003

Autor: Alvaro Castellanos Ortega

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Síndrome respiratorio agudo grave: un nuevo reto para el intensivista (proteger y protegernos)

El SRAG constituye la primera enfermedad transmisible grave descrita en el siglo XXI (1). Los primeros casos surgieron en noviembre del 2002 en la provincia China de Guangdong, aunque la declaración oficial no se efectuó hasta el 11 de febrero de 2003. El informe hablaba de un brote de neumonía atípica en la región que afectaba a 305 personas y que había causado 5 muertos. El 30% de los casos eran trabajadores sanitarios. El 21 de febrero el SRAG salió de Guangdong. Un médico infectado procedente de la región, se alojó en un hotel de Hong Kong. Días después, algunos clientes del hotel que habían estado alojados en la misma planta, propagaron la enfermedad internacionalmente, originando brotes epidémicos en varios hospitales de Hong Kong, Vietnam, Singapur y lugares más lejanos como Toronto. La inespecificidad de los síntomas y un periodo de incubación estimado entre 2 y 10 días contribuyó a un rápido incremento del número de casos, especialmente entre el personal sanitario, que inicialmente no tomó medidas protectoras de barrera por desconocimiento de la enfermedad. El 8 de mayo, se habían declarado más de 7.000 casos probables en 30 países de 6 continentes. Previamente, el 15 de marzo, la OMS había declarado el SRAG como una “amenaza para la salud mundial”. La mortalidad global estimada actualmente es del 14%, pudiendo superar el 50% en las personas mayores de 65 años. El 17 de abril se consiguió identificar el agente causal del SRAG. Se trata de un coronavirus nuevo con una gran variabilidad genética que dificulta la obtención de una vacuna y que despierta muchas incógnitas en cuanto a su evolución epidemiológica futura. El mecanismo de transmisión predominante parece ser a través de las gotas que se generan con la tos y el estornudo de los enfermos infectados. El contacto con fluídos y fómites infectados también pueden jugar un papel relevante en la transmisión, ya que el virus puede permanecer viable en las superficies durante 24 horas.

Actualmente ya se dispone de una RT-PCR específica con sensibilidad intermedia y de un medio de cultivo del virus que permiten un diagnóstico rápido. Sin embargo no existe todavía un tratamiento específico. Se han ensayado múltiples antibióticos y algunos fármacos antivirales anti RNA como la ribavirina, sin resultados apreciables. Este último agente se asoció con una tasa elevada de complicaciones, principalmente anemia hemolítica y alteraciones electrolíticas (2), que unidas a la ausencia de actividad in vitro del fármaco contra el virus, hacen su uso poco recomendable hasta tener resultados más concluyentes. También se han probado los corticoides sistémicos en los casos de insuficiencia respiratoria grave, con algunos resultados favorables anecdóticos (3). Recientemente se han publicado avances importantes en la síntesis de un fármaco inhibidor de la proteasa principal para la replicación del virus, que podría estar pronto disponible (4). Definitivamente, el tratamiento más efectivo para el control de la epidemia ha sido la prevención: las medidas de aislamiento y cuarentena, y la educación sanitaria de la población. La rápida difusión de información a través de internet ha contribuido significativamente al estancamiento progresivo del número de casos nuevos que se observa actualmente en Asia y América del Norte y la ausencia de nuevos casos en Europa, África y América del Sur, que han sido muy poco afectados hasta ahora. En todo caso, la vigilancia debe continuar ante la posible aparición de nuevos casos locales de segunda generación (5).

Uno de los fenómenos relacionados con el SRAG que más ansiedad ha generado en la comunidad internacional, además de su rápida expansión, ha sido el hecho de que ha afectado a una gran proporción de médicos y enfermeras expuestos. En dos artículos que describen las características de los enfermos de SRAG hospitalizados durante los brotes de Toronto (2) y Hong Kong (6), el 62% (85/138) y el 51% (73/144) respectivamente eran personal sanitario. La mortalidad en ambas series fue muy similar 6% y 4% respectivamente. Entre los fallecidos no hubo ningún sanitario. La edad avanzada y la presencia de enfermedades debilitantes subyacentes delimitaron el grupo de riesgo más elevado. El 20-23% de los enfermos requirió ingreso en la UCI, habitualmente por insuficiencia respiratoria grave. En ambas series el 14% de los enfermos recibió ventilación mecánica, proporción que aumentó hasta el 38% en la serie de 50 casos de Peiris et al (7). La indicación habitual fue la aparición de un SDRA, que es un hallazgo constante en todas las autopsias de los enfermos fallecidos durante los 10 primeros días de evolución de la enfermedad.

La proporción significativa de enfermos afectos de SRAG que requieren ingreso en la UCI implica un nuevo reto para el personal que trabaja en este área, ya que además de proporcionarles el tratamiento de apoyo habitual, tiene que protegerse de un posible contagio. Según los datos disponibles, la UCI constituye un área de alto riesgo de transmisión del virus por dos razones importantes. Primera: los pacientes ingresan en la UCI generalmente durante la segunda semana de evolución de la enfermedad, que es el momento de mayor contagiosidad en relación con una elevada carga viral (8). Segunda: muchos de los procedimientos habitualmente empleados como la intubación endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva, ventilación mecánica no invasiva, fisioterapia respiratoria, aspiración de secreciones, administración de medicación nebulizada, oxigenoterapia con humidificación, etc., provocan la generación de gotas y aerosoles que transmiten el virus al ambiente próximo. Muy recientemente, Lapinsky y Hawryluck han publicado un artículo de revisión del tratamiento del SRAG en la UCI, donde se detallan las medidas que se han tomado para evitar la transmisión del virus en la UCI del Mount Sinai Hospital de Toronto (9). La mayoría de estas medidas (tablas 1 y 2) son de protección aérea, ocular y de contacto, comparten muchas de las recomendaciones del CDC americano (10) y han sido seguidas también por otros grupos (3). Entre ellas destaca la utilización de respiradores purificadores como parte del equipo de protección personal (EPP) para los procedimientos de alto riesgo. Estos elementos proporcionan un nivel muy elevado de protección respiratoria (11). Actualmente no hay evidencia de que este tipo de respiradores disminuyan el riesgo de infección con respecto a las mascarillas N100 o su equivalente europeo FFP3 capaces de filtrar el 99,97 de las partículas no oleosas con tamaño inferior a 0,3 micras. Sin embargo, dado que estas últimas permiten que hasta un 10% del aire inspirado no pase a través del filtro, es prudente utilizar las primeras hasta que exista una recomendación clara al respecto basada en la evidencia científica.

Tras la lectura del artículo mencionado surge la pegunta: ¿son realmente efectivas las medidas de protección propuestas hasta ahora?. En un hospital de Toronto, 9 sanitarios se contagiaron de un enfermo infectado con SRAG a pesar de que aparentemente cumplieron las medidas de protección establecidas (12). Todos ellos declararon haber llevado puesto el EPP completo durante la estancia en la habitación de aislamiento. Sin embargo, una investigación posterior exhaustiva demostró graves deficiencias en el seguimiento de las normas: 6 de los 9 sanitarios infectados habían presenciado la intubación endotraqueal del enfermo, la habitación no siempre tenía presión negativa, no había una antesala para ponerse y quitarse el EPP, no se realizaba la prueba de ajuste de la mascarilla, el orden en que se ponían y quitaban los distintos elementos del EPP era anárquico, se utilizó ventilación mecánica no invasiva para el tratamiento del enfermo y no se tomaron medidas para disminuir el número de exposiciones innecesarias.

En un estudio también reciente de casos y controles cuyo objetivo era evaluar la efectividad de las medidas de protección aérea y de contacto empleadas para prevenir la transmisión nosocomial de la infección (13), resultó que no se infectó ninguno de los 64 sanitarios que habían cumplido las 4 medidas básicas: mascarilla, guantes, bata y lavado de manos, mientras que los 13 sanitarios infectados habían omitido alguno de los elementos anteriores. El mayor efecto protector (estadísticamente significativo) correspondió a la mascarilla, siendo esencial realizar la prueba de ajuste antes de entrar en la zona de aislamiento.

Analizando lo todo lo expuesto puede decirse que “desgraciadamente el SRAG existe, pero ... afortunadamente la prevención también”. Las medidas de protección son eficaces si se cumplen estrictamente. Este es el motivo por el que en la mayoría de las UCIs afectadas existe un miembro de la plantilla que realiza labores de “policía” para garantizar que todo el personal siga el protocolo de prevención adecuadamente.

Bibliografía:

  1. Communicable Disease Surveillance and Response/ World Health Organization. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS): Unmasking a new disease. WHO, Geneva  2003.
  2. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the Greater Toronto Area. JAMA 2003; 289: 000-000. [PDF]
  3. So L K-Y, Lau A CW, Yam L YC, et al. Development of a standard treatment protocol for severe acute respiratory síndrome. Lancet 2003; 361: 1615-1617.
  4. Anand K, Ziebuhr J, Wadhwani P, et al. Coronavirus Main Proteinase (3CLpro) structure: Basis for Design of Anti-SARS Drugs. Science 2003. [HTML]
  5. WHO. Affected areas-severe acute respiratory syndrome (SARS). 2003. [HTML]
  6. Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003; 348: 1986-1994.
  7. Peiris JS, Lai ST, Poon LLM et al., and members of the SARS Study Group. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003. [PDF]
  8. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al., and members of the HKU/UCH SARS Study Group. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003; 348: 1986-1994.
  9. Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of severe acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2003. [HTML]
  10. CDC. Interim Domestic Infection Control Precautions for Aerosol-Generating Procedures on Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). May 20,2003. [HTML]
  11. Sánchez Artola B.  Protección respiratoria del personal: dispositivos faciales. [REMI 2003; 3 (S2): S5]. REMI 2003; 3 (S2): S5.
  12. Health Canada. SARS among Ontario health care workers-SARS. Epidemiologic summaries: April 26, 2003. [HTML]

  13. Seto WH, Tsang D,Yung RW, et al., and Advisors of Expert SARS Group of Hospital Authority. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003; 361: 1519-1520.

Tabla 1. Procedimientos de alto riesgo de transmisión de SRAG en la UCI*

Tabla I. Procedimientos de alto riesgo de transmisión de SRAG en la UCI

Procedimiento Problema Solución posible
Muestras nasofaríngeas Tos Muestras nasales
Fisioterapia respiratoria en pacientes no intubados Tos Restringir valorando riesgo/beneficio. Mascarilla para el paciente y equipo de protección para el personal sanitario
Medicación nebulizada Generación de aerosoles Evitar nebulizadores. Pueden usarse dosificadores y espaciadores
Oxigenoterapia con humidificación Generación de aerosoles Administrar oxígeno "seco"
Ventilación con bolsa y mascarilla Sellado difícil. Exhalación de aerosoles no filtrados Limitar al máximo. Colocar un filtro (Conserve PALL 50) entre bolsa y mascarilla o la salida espiratoria de la bolsa. Mascarilla desechable
Intubación Tos, agitación Sedación y bloqueo neuromuscular
Aspiración de secrecciones Tos, generación de aerosoles Aspiración cerrada en línea
Ventilación no invasiva Exhalación de aerosoles no filtrados Evitar. Intubar y ventilar mecánicamente
Desconexión de la ventilación mecánica Dispersión brusca de "gotitas" y aerosoles (spray) Evitar. Si es absolutamente necesario desconectar, colocar previamente el respirador en "espera"
Ventilación mecánica Contaminación interna del aparato y contaminación ambiental por el aire espirado Colocar un filtro (Conserve PALL 50) entre el extremo distal de la línea espiratoria y su entrada en el respirador (los ventiladores modernos ya le llevan incorporado) y otro a la salida del aire del respirador al medio ambiente (outlet). Idealmente esta salida debería estar conectada a un sistema de drenaje externo
Ventilación mecánica Contaminación interna del aparato y contaminación ambiental por el aire espirado  
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia Exhalación de partículos no filtradas. Control deficiente de las secrecciones Evitar
*Tomado con ligeras modificaciones de:  Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of severe acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2003. Disponible en http://link.springer.de/link/service/journals/00134/contents/03/01821/

 

Tabla 2. Precauciones para evitar el riesgo de infección en el personal sanitario de la UCI*

Educación del personal sanitario

Educación sobre los procedimientos de alto riesgo, precauciones y posibles alternativas.

  1. Reducir al mínimo el tiempo de exposición al paciente. Uso efectivo del tiempo de permanencia en la habitación.
     

  2. Efectuar únicamente las entradas imprescindibles para la obtención de análisis sanguíneos, administración de tratamientos y solución de emergencias.
     

  3. Seguir instrucciones claras de cómo vestirse y desvestirse sin contaminación. Por ejemplo, la mascarilla es lo primero que se coloca y lo último que se quita, mientras que los guantes es lo último que se pone y lo primero que se quita.
     

  4. Nombrar un responsable para vigilar el cumplimiento de las medidas preventivas establecidas para evitar la diseminación de la infección.
     

  5. Autovigilancia del propio estado de salud del personal sanitario.
     

  6. Mantener actualizaciones periódicas sobre la evolución del SRAG.

Medidas ambientales

  1. Habitaciones de aislamiento con presión negativa, antecámara con lavabo y puertas cerradas. Si no dispone de presión negativa, se puede utilizar alternativamente con un menor grado de seguridad aire acondicionado con recambios frecuentes (más de 10/hora) y filtros HEPA.
     

  2. Provisión de la habitación de aislamiento con material médico básico y fármacos de emergencia, así como desinfectantes y soluciones desinfectantes alcohólicas para el lavado de manos.
     

  3. Material de vestimenta desechable disponible en la antesala: guantes quirúrgicos, batas y batas impermeables, calzas, gorros, gafas y mascarillas FFP2 (N95) o mejor FFP3 (N100).
     

  4. Ventanas o videocámaras para la monitorización de los enfermos, con objeto de evitar la exposición directa del personal sanitario.
     

  5. Limpieza cuidadosa al menos una vez al día del equipamiento y de las superficies de la habitación con paños desechables y lejía o detergentes con una base de alcohol. Limpieza de los objetos e instrumentos inmediatamente después de su uso, con lejía si no son metálicos o con alcohol al 70% si son metálicos.
     

  6. Limpieza frecuente de las dependencias de la UCI, especialmente puestos de control de enfermería, teclados de computadores, etc. No se debe permitir  comer en los puestos de enfermería.

Precauciones en cuanto a la vestimenta

Precauciones de contacto

  1. Traje de protección individual:

Prevenir la contaminación por vía aérea utilizando mascarillas, FFP2 o mejor FFP3. Realizar la prueba de sellado antes de entrar en la habitación del enfermo **.

Guantes quirúrgicos dobles.

Batas dobles, al menos una de ellas debe ser un delantal impermeable

Calzas.

Gorros.

Es preferible un traje integral desechable que cubra el cuello y el pelo.

Protección ocular con gafas desechables.

Cambiar el equipo de protección después de ver a cada paciente con SARS.

  1.  No se permitirá la introducción en la habitación de aislamiento de bolígrafos, papel, objetos personales ni de cualquier otro tipo. Tampoco se permitirá la salida de objetos de la habitación si no es en contenedores de seguridad.
     

  2. No compartir ningún elemento del equipamiento.
     

  3. La OMS reconoce que las medidas de protección propuestas hasta ahora pueden ser insuficientes para procedimientos de riesgo elevado de contaminación como la intubación endotraqueal.

Para los procedimientos de alto riesgo se utilizará un respirador del tipo Powered air purification respirator hoods

Procedimientos de alto riesgo:

  1. Intubación endotraqueal

  2. Broncoscopia

  3. Endoscopia

  4. Fisioterapia respiratoria en el paciente no intubado

  5. Aspiración de secreciones

  6. Extubación

Transporte

  • Evitar el traslado del paciente siempre que no sea absolutamente imprescindible. Justificar la decisión en base a la relación  riesgo-beneficio.

  • Los pacientes intubados deberán llevar colocado un filtro (Conserve PALL 50) insertado entre la válvula de la bolsa de reanimación y el conector del tubo endotraqueal.

  • Se alertará al Servicio de Epidemiología.

Ventilación

Evitar:

  • Nebulizadores.

  • Instilación de suero salino antes de aspirar secreciones.

  • El uso de ventilación mecánica no invasiva.

Utilizar:

  • Filtros en la bolsa de reanimación.

  • Dos filtros en el respirador; uno de ellos entre la porción distal de la línea espiratoria y su entrada en el respirador, y otro en la salida del respirador al medio ambiente (exhalation OUTLET). Idealmente la salida debería estar conectada a un sistema de drenaje externo.

Visitas

  • Limitar al máximo posible las visitas y el personal sanitario en contacto con el paciente.

  • Los visitantes deberán llevar el traje de protección individual previamente descrito con una mascarilla FFP2.

  • El personal sanitario que haya tenido contacto no protegido con un paciente con SARS deberá guardar una cuarentena obligatoria de 10 dias.

*Tomado con ligeras modificaciones de:  Lapinsky SE, Hawryluck L. ICU management of severe acute respiratory syndrome. Intensive Care Med 2003. Disponible en http://link.springer.de/link/service/journals/00134/contents/03/01821/

** Sánchez Artola B.  Protección respiratoria del personal: dispositivos faciales. [REMI 2003; 3 (S2): S5]. http://remi.uninet.edu/2003/S2/200304S5.htm

Alvaro Castellanos Ortega
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2003.

Palabras clave: Neumonía, Síndrome respiratorio agudo grave, Prevención y control de infecciones, Profilaxis.

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última modificación: 01/07/2007