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Craniectomía descompresiva en el traumatismo
craneoencefálico
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Artículo
original:
Artículo original: Albanese J, Leone M, Alliez JR, et al.
Decompressive craniectomy for severe traumatic brain
injury: evaluation of the effects at one year. Crit Care Med 2004;
31: 2535-2538. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
Introducción:
El objetivo del estudio fue evaluar el
pronóstico vital y funcional en enfermos con TCE e hipertensión
intracraneal refractaria un año después de practicar craniectomía
descompresiva.
Resumen:
Estudio de cohortes retrospectivo. 40 pacientes de un total de 846 (5%)
con TCE, ingresados en un centro francés universitario durante cinco años,
sufrieron craniectomía descompresiva. Se dividió a los enfermos en dos
grupos. Craniectomía precoz (antes de 24 horas) y evacuación de hematomas
si presentaban uno de estos criterios: puntuación de Glasgow (GCS) menor
de 6, ausencia de reflejos pupilares y patología estructural (hematoma,
hinchazón, y/o desviación de línea media). El segundo grupo (más de 24
horas) presentaban presión intracraneal (PIC) mayor de 35 mm de Hg -sin
respuesta a todas las medidas convencionales-, signos de herniación y
patología estructural. La técnica quirúrgica comprendió incisión
unilateral o bilateral -bifrontal- seguida de lobectomía a juicio del
neurocirujano. Se excluyeron enfermos con trastornos neurológicos previos
o con esperanza de vida menor a un año. Las medidas de efecto fueron
mortalidad y pronóstico funcional a un año, medido mediante la Escala
Pronóstica de Glasgow (GOS). 13 pacientes precisaron craniectomía precoz y
27 tardía. 37 enfermos sufrieron técnica unilateral y 3 bifrontal; 33
pacientes precisaron lobectomía temporal. En el primer grupo un 52% de los
enfermos murieron, un 30% permanecieron en estado vegetativo o con
marcadas secuelas neurológicas, y un 19% (5 enfermos) presentaban buena
recuperación, llegando a la rehabilitación social. En el segundo grupo
estos porcentajes fueron 38%, 38% y 23%. Los enfermos con anomalías
pupilares (lesión de tronco) y GCS menor de 5 mostraron una combinación de
muerte y estado vegetativo cercana al 90%.
Comentario:
Aun teniendo en cuenta las limitaciones
del estudio (retrospectivo y con una muestra escasa para un modelo
multivariable), es notable que un 25% de pacientes, entre ambos grupos,
presentó una recuperación aceptable a un año (GOS 4/5). Es más, un 70% de
estos pacientes presentaron hipotensión arterial, cuyo negativo efecto
sobre la mortalidad hace que estos resultados sean resaltables. En
enfermos con PIC > 30 y resistencia al tratamiento el riesgo de muerte
cerebral es elevado (1). En ausencia de signos de lesión de tronco, la
craniectomía descompresiva constituye una alternativa a valorar. Sin
embargo, su evidencia sigue siendo grado III y el riesgo de estado
vegetativo, con alto coste familiar y social, no es despreciable. Una
rigurosa individualización, según edad, grado funcional y patología
previa, es mandatoria. Futuros estudios prospectivos -con control estricto
de variables terapéuticas y quirúrgicas- dilucidarán el lugar de esta
técnica y los posibles predictores de respuesta.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2004.
Enlaces:
- De Luca GP, Volpin L, Fornezza U, Cervellini P, Zanusso M, Casentini
L, Curri D, Piacentino M, Bozzato G, Colombo F. The role of
decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic
intracranial hypertension. Acta Neurochir Suppl. 2000; 76: 401-4. [Resumen
Medline]
Palabras clave:
Traumatismo craneal, presión intracraneal, Craniectomía
descompresiva.
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