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Niveles de cortisol libre en el enfermo crítico
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Artículo original: Hamrahian AH, Oseni TS,
Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients.
N Engl J Med 2004; 350: 1629-1638. [Resumen Medline] [Artículos
relacionados Medline]
Introducción: A pesar del hecho bien conocido de
la "hipercortisolemia de estrés", ha cobrado protagonismo en los últimos
años el supuesto papel de la "insuficiencia suprarrenal relativa" en el
enfermo crítico. Los datos parecen avalados por un posible efecto
beneficioso del tratamiento con dosis sustitutivas de corticoides en el
shock séptico [1]. Sin embargo, la insuficiencia suprarrenal relativa
nunca ha sido definida satisfactoriamente. Se sabe que el 90% del cortisol
sérico circula unido a proteínas (un 70% unido a proteína transportadora
de cortisol [PTC], y un 20% unido a albúmina), por lo que los cambios en
el cortisol total pueden reflejar solo cambios en la concentración sérica
de las proteínas transportadoras, que disminuye en el enfermo crítico. Por
su parte, el cortisol libre es la hormona metabólicamente activa, y la que
interviene en los mecanismos de control del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
Resumen: Se estudiaron los niveles basales y
tras estimulación con 250 mcg. de ACTH de cortisol total, cortisol libre,
proteína transportadora de cortisol, albúmina y aldosterona en 66
pacientes críticos y 33 voluntarios sanos. De los 66 pacientes, 36 tenían
hipoalbuminemia (albúmina sérica igual o inferior a 2,5 g/dl). Los niveles
de cortisol total fueron más bajos en los pacientes con hipoalbuminemia,
mientras que los de cortisol libre fueron idénticos, y muy superiores en
ambos grupos de pacientes críticos a los de los voluntarios sanos. Tras la
estimulación con ACTH, los niveles de cortisol total fueron bajos
(inferiores a 18,5 mcg/dl) en 14 pacientes, todos ellos con
hipoalbuminemia, pero los niveles de cortisol libre fueron normales en
todos los casos.
Comentario: Se trata de un estudio pequeño, con
pocos pacientes sépticos y estudiados en muchos casos tras un periodo
prolongado de enfermedad crítica (y no en fases precoces). Sin embargo,
demuestran el hecho importante de que los niveles de cortisol total no
informan de manera adecuada de la función suprarrenal en el enfermo
crítico. En un futuro, seguramente se medirán de rutina los niveles de
cortisol libre, lo que por ahora es técnicamente difícil; en la
actualidad, se puede utilizar como medida subrogada del cortisol libre el
"índice de cortisol libre" (cortisol total / PTC) [2-4]. Mientras tanto,
quizá es hora de deshacer el mito de la "insuficiencia suprarrenal
relativa", cajón de sastre que cada uno define a su gusto, y cuya
existencia real nunca nadie ha demostrado.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2004.
Enlaces:
-
Annane D,
Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for
treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004;
1: CD002243. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Beishuizen A,
Thijs LG, Vermes I. Patterns of corticosteroid-binding globulin and the
free cortisol index during septic shock and multitrauma. Intensive Care
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Vogeser M,
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Medline]
Palabras clave:
Insuficiencia suprarrenal relativa, Hipercortisolemia de estrés,
Corticoides, Test de ACTH, Cortisol libre.
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