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Anticoagulantes orales y mortalidad de la
hemorragia intracraneal
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Artículo original:
Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. The
effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of
intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med 2004; 164: 880-884. [Resumen
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Introducción: La hemorragia
intracraneal no traumática (HIC) es el tipo de ictus que con más
frecuencia requiere ingreso en
Cuidados Intensivos, y el de mayor mortalidad. Entre los factores pronósticos
conocidos se encuentran la edad, la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, el nivel de conciencia, el volumen del hematoma y la
presencia de hidrocefalia. Se desconoce el valor pronóstico independiente
del uso de anticoagulantes orales (ACO).
Resumen: En un estudio de cohortes
realizado a lo largo de 7 años en un solo hospital se incluyeron todos los
pacientes de 55 años o más que presentaron HIC; se excluyeron las hemorragias de fosa posterior,
y las secundarias a trauma, infarto cerebral, malformaciones vasculares,
tumores y vasculitis; se estudió la influencia de distintos factores
pronósticos sobre la mortalidad a
los 3 meses (desenlace principal), y la recuperación
neurológica a los 3 meses, clasificada según la escala GOS. De los 435 pacientes
estudiados, el 23% estaban tomando ACO en el
momento de la hemorragia, 32% tomaban antiagregantes, y 5% tomaban ambos
medicamentos. La mortalidad global a los 3 meses fue del 31,7%. La
mortalidad de los pacientes que tomaban ACO fue del 52%, frente a un 25,8%
de los que no los tomaban. En análisis multivariante (regresión
logística) se asociaron de forma independiente a mortalidad el uso de ACO
(OR ajustada 2,2; IC 95% 1,3-3,8), la edad y la diabetes mellitus. El 68%
de las HIC entre los tomadores de ACO se produjeron con valores de INR
inferiores a 3. Entre
los pacientes que tomaban ACO, los niveles mayores de INR se asociaron a
una mayor mortalidad. La localización del hematoma, el sexo y el uso de
antiagregantes no tuvo influencia sobre la mortalidad. Entre los
supervivientes, el uso de ACO no se asoció a una peor recuperación
funcional.
Comentario: El estudio encuentra que
los pacientes con HIC secundaria al uso de ACO presentan mayor mortalidad
que el resto, pero no demuestra que éste sea un factor pronóstico
independiente, ya que no incluye en el modelo de regresión logística
ninguno de los factores pronósticos con mayor importancia en la HIC, que
son el nivel
de conciencia al ingreso, el volumen del hematoma y la presencia de
hidrocefalia, sin duda factores de confusión que hubieran modificado los resultados. Es importante señalar que el
tratamiento actual de la HIC espontánea en pacientes que reciben ACO es
insatisfactorio, pues en muchos casos el hematoma aumenta de tamaño en las
primeras horas, sin que la reversión del efecto anticoagulante con plasma
fresco congelado o crioprecipitado sea suficientemente rápida, lo que
impide además la cirugía precoz. Probablemente el uso de factor VII
activado recombinante, recientemente comercializado pero aún no aprobado
con esta indicación, pueda resultar efectiva, aunque hace falta más
experiencia en su uso.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Mayo 2004.
Enlaces:
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Virgós B, Villagrasa J, Nebra AC, et al. Actitud
terapéutica, evolución y pronóstico de la hemorragia cerebral, según la
localización supra o infratentorial, de pacientes en tratamiento
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relacionados Medline]
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Palabras clave:
Hemorragia intracraneal, Anticoagulantes orales, Pronóstico.
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