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SYNERGY: ¿enoxaparina o heparina no
fraccionada en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST tratado con revascularización precoz?
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Artículo original: Ferguson JJ,
Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, Kereiakes DJ, Langer
A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW, Avezum A, Aylward P, Becker RC,
Biasucci L, Borzak S, Col J, Frey MJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S, Gurfinkel
E, Harrington R, Hochman JS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL, Pepine
CJ, Ruzyllo W, Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H;
SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed
with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY
randomized trial. JAMA 2004; 292: 45-54. [Resumen]
[Artículos
relacionados Medline]
Introducción: El tratamiento del síndrome
coronario agudo sin
elevación del ST (SCASEST) de alto riesgo ha evolucionado a lo largo de los últimos
años, de manera que incluye actualmente la revascularización precoz y el
tratamiento antitrombínico y antiplaquetario combinados. Las heparinas de
bajo peso molecular ya
habían demostrado su superioridad sobre la heparina no fraccionada para
disminuir la mortalidad en el SCASEST, y ha sido incluida en las guías
clínicas, pero no se ha extendido su uso aún al tratamiento de los
pacientes sometidos a tratamiento de revascularización precoz. El SINERGY
investiga la eficacia de la enoxaparina en este escenario.
Resumen: Se trata de un ensayo prospectivo,
aleatorizado, no enmascarado, multicéntrico, que enroló a 10.027 pacientes
de varios países. Los pacientes debían haber sufrido síntomas isquémicos
durante al menos 10 minutos en las últimas 24 horas y cumplir al menos dos
de los siguientes tres criterios: edad superior a 60 años, elevación
de troponina o CPK o cambios en el ST. Se enrolaron 10.027 pacientes que
fueron asignados a tratamiento con enoxaparina subcutánea (1mg/Kg/12
horas) o heparina no fraccionada (a dosis para doblar el tiempo de
coagulación). Todos los pacientes recibieron aspirina o clopidogrel si
eran alérgicos y el resto del tratamiento se dejó a criterio de su médico
con la recomendación de adherirse a las guías clínicas pertinentes. El
desenlace final principal fue el compuesto de muerte o IAM durante los
primeros 30 días, la variable de seguridad principal fue la incidencia de
sangrado o ictus. El desenlace principal ocurrió en el 14% del grupo de la
enoxaparina y en el 14.5% de la heparina no fraccionada (diferencia no
significativa). No hubo diferencias significativas en cuanto a episodios
trombóticos, pero sí en cuanto a hemorragias aplicando los criterios
TIMI de hemorragia mayor.
Comentario: Este bien diseñado estudio encuentra
que la enoxaparina no es inferior a la heparina no fraccionada en caso de
ICP o cirugía coronaria, produciendo un ligero incremento en las
hemorragias. Este incremento no era significativo cuando se tomaban en
cuenta los pacientes que habían iniciado el tratamiento antitrombótico
antes de la aleatorización y habían sido cambiados de tratamiento. Un 75%
de los pacientes ya recibían heparina antes de la aleatorización, lo cual
no se anticipó en su momento. Se trata esta de una situación que cada vez
va a ser más frecuente y que obligará a tomarla en cuenta en futuros
ensayos, ya que el cambio de heparina parece asociarse con una mayor
frecuencia de sangrado.
Ramón Díaz Alersi
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Julio 2004.
Enlaces:
- Artículo completo disponible en JAMA [HTML]
[PDF]
- Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary
Revascularization. Ann Intern Med 2003; 139: 123-136. [Texto
completo] [PDF
156K]
- Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction (ACC/AHA). Summary Article:
Circulation 2002; 106: 1893. [HTML]
[PDF
54K] Texto completo: [PDF
1.589 K]
- Management of Acute Coronary Syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. Eur
Heart J 2002; 23: 1809-1840. [Texto completo:
PDF 465 K] [Diapositivas:
PPT 1 M]
Palabras clave:
Síndrome coronario agudo sin elevación del ST, Enoxaparina, Heparina,
Intervención coronaria percutánea.
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