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Niveles de PEEP en lesión pulmonar aguda y
síndrome de distrés respiratorio agudo
[Versión para imprimir]
Artículo original: Brower RG, Lanken
PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D,
Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical
Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory
pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl
J Med 2004; 351: 327-336. [Resumen]
[Artículos
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Introducción:
La limitación del volumen corriente y las presiones meseta ha servido para
reducir la mortalidad de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que reciben ventilación
mecánica [1]. La aplicación de presión positiva al
final de la espiración (PEEP) permite mejorar la oxigenación arterial sin
tener que recurrir a concentraciones elevadas y potencialmente tóxicas de
oxígeno, lo que habitualmente requiere cifras de PEEP moderadas (entre 5 y
12 torr); los niveles más elevados de PEEP pueden además atenuar la lesión
pulmonar inducida por la ventilación mecánica, reduciendo la respuesta
inflamatoria pulmonar y sistémica; algunos estudios [2]
que han utilizado estos niveles elevados de PEEP han
encontrado una mejor supervivencia, pero también han empleado otras
estrategias protectoras sobre el pulmón, por lo que su efecto separado no
se conoce.
Resumen: Se incluyó en un ensayo
clínico aleatorizado a 549 pacientes que recibían ventilación mecánica por
LPA y SDRA. Los pacientes fueron ventilados con volumen corriente de 6 ml/kg
de peso predicho y presión meseta inferior a 31 torr, y recibieron oxígeno
y PEEP según una de dos estrategias preestablecidas: "PEEP bajas" (tabla
I) o "PEEP altas" (tabla II). La primera de ellas fue la empleada en el
estudio ARDS-Net que demostró la reducción de mortalidad con la limitación
de volúmenes y presiones [1], y la segunda empleó cifras más
elevadas de PEEP, asociadas en otros estudios a menor mortalidad [2]. Después de un análisis intermedio, esta última
estrategia se modificó para emplear cifras aún mayores de PEEP, dado que no
existía suficiente contraste entre los dos grupos estudiados (tabla III).
El estudio se interrumpió en un segundo análisis intermedio de acuerdo a
unos criterios de futilidad predefinidos, al no encontrarse diferencia
entre ambos tratamientos. La mortalidad hospitalaria, objetivo
principal del estudio fue del 24,9% con PEEP bajas y del 27,5% con PEEP
altas (p=0,48); el objetivo secundario, el número
de días sin ventilación mecánica, tampoco difirió entre los grupos.
Comentario: Los resultados
muestran, como concluyen los autores, que los pacientes con LPA y SDRA
que reciben ventilación mecánica con volumen corriente de 6 ml/kg de peso
predicho y presión meseta limitada a 30 torr, tienen el mismo pronóstico
independientemente de que se usen cifras mayores o menores de PEEP. Los principales puntos débiles
del estudio son tres: 1) la modificación de uno de los dos tratamientos
empleados a mitad del estudio; 2) algunas diferencias importantes, debidas
al azar, entre los dos grupos: los que recibieron PEEP más altas tenían
mayor edad, mayor puntuación APACHE-III y peor oxigenación en el momento
del reclutamiento; y 3) que los valores de PEEP empleados por protocolo fueron arbitrarios, cuando la mayoría
de los expertos en la materia recomiendan ajustar los niveles de forma
individual, según la mecánica pulmonar de cada paciente.
Tabla I. Combinaciones FiO2-PEEP
empleadas en el grupo "PEEP bajas"
| FiO2 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,6 |
0,7 |
0,7 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
0,9 |
0,9 |
1,0 |
| PEEP |
5 |
5 |
8 |
8 |
10 |
10 |
10 |
12 |
14 |
14 |
14 |
16 |
18 |
20-24 |
Tabla II. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el grupo
"PEEP altas"
(1ª parte del estudio)
| FiO2 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,5-0,8 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
1,0 |
| PEEP |
5 |
8 |
10 |
12 |
14 |
14 |
16 |
16 |
18 |
20 |
22 |
22 |
22 |
24 |
Tabla III. Combinaciones FiO2-PEEP empleadas en el
grupo "PEEP altas"
(2ª parte del estudio)
| FiO2 |
0,3 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
0,5 |
0,5 |
0,5-0,8 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
| PEEP |
12 |
14 |
14 |
16 |
16 |
18 |
20 |
22 |
22 |
22-24 |
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Julio 2004.
Enlaces:
-
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal
Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.
N Engl J Med 2000; 342:1301-1308. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a
protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:
347-354. [Resumen]
[Texto
completo]
-
El protocolo completo del estudio
ALVEOLI, en la página de
ARDSNet.
Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación
mecánica, Lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica, Ventilación
protectora, PEEP.
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