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Ventajas de la traqueostomía precoz en
pacientes médicos críticos
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[Comentario / Respuesta]
Artículo original:
Rumbak MJ, Newton M, Truncale T,
Schwartz SWm Adams JW, Hazard PB.
A prospective, randomized,
study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged
translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical
patients. Crit Care Med 2004; 32:
1689-1694. [Resumen]
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Introducción:
El objetivo de este estudio prospectivo
y aleatorizado es aportar evidencia de la superioridad de la traqueotomía
precoz sobre la diferida en enfermos críticos.
Resumen: El trabajo se llevó a cabo
en varias UCIs que atendían enfermos exclusivamente médicos. Se incluyeron
120 pacientes adultos, con necesidad de ventilación superior a 14 días y
APACHE II mayor de 25. Se excluyeron enfermos con anomalías de coagulación,
anatomía cervical desfavorable, infección cervical y PEEP mayor de 12. Se aleatorizó a los enfermos a someterse a una traqueostomía percutánea en
menos de 48 horas (grupo precoz), o bien diferir esta técnica durante
14-16 días (grupo tardío), si es que la extubación no ocurría antes.
Variables objetivo: tiempo en ventilación, estancia media en UCI,
mortalidad, neumonía asociada a ventilador, daño labial, traqueal y
laríngeo -según escalas adecuadas-. Se estableció un protocolo común de
destete, sedación y diagnóstico de neumonía. En el grupo tardío 50/60
fueron traqueotomizados (8 extubaciones y 2 muertes). El grupo precoz tuvo
menor mortalidad (31% frente a 67%; p < 0,005), fundamentalmente a expensas de
una menor incidencia de neumonía (5% frente a 25%; p < 0,001) y shock séptico. Este
grupo presentó también menor número de extubaciones accidentales (0 frente
a 6),
sedación, tiempo de ventilación mecánica (7,6 ± 2 frente a 17,4 ± 5,3 días) y
estancia media (4,8± 1,4 frente a 17,4 ± 5,3 días). No hubo diferencias en la
mortalidad, daño traqueal o laríngeo, aunque se apreció una mayor lesión
labial en el grupo tardío.
Comentario:
Este trabajo presenta, con un diseño adecuado, aspectos claramente
ventajosos de la traqueotomía precoz sobre la tardía, en la línea de
anteriores trabajos (1-4) con inferior diseño. La principal limitación
de este estudio es que los autores no especifican que parámetros emplean
para estimar un tiempo de ventilación prolongado. Este tiempo es muy
difícil de pronosticar al no existir variables objetivas para predecirlo.
Quizá la falta de expectativa de destete a los dos días de ventilación
pudiera ser un parámetro útil. Otro punto es que las conclusiones son sólo
generalizables a pacientes médicos graves. La traqueostomía precoz también
podría beneficiar a otros grupos de pacientes con menor gravedad, por
ejemplo, los pacientes neurológicos, no contemplados en este estudio. En
cuanto a la falta de significación del daño traqueal y laríngeo de la
traqueostomía respecto a la intubación, podría explicarse por un probable
error tipo II. Aún con inconvenientes, este trabajo confirma a la
traqueostomía percutánea precoz como una técnica segura y fiable, con
menor morbilidad y mortalidad. El nivel de evidencia actual parece relegar
como obsoleta la costumbre de diferir la traqueostomía.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2004.
Enlaces:
-
Brook AD, Sherman G, Malen J, Kollef MH. Early versus late tracheostomy
in patients who require prolonged mechanical ventilation. Am J Crit Care
2000; 9: 352-359. [Resumen]
-
Armstrong PA, McCarthy MC, Peoples JB. Reduced use of resources by early
tracheostomy in ventilator-dependent patients with blunt trauma. Surgery
1998; 124: 763-766. [Resumen]
-
Lesnik I, Rappaport W, Fulginiti J, Witzke D. The role of early
tracheostomy in blunt, multiple organ trauma. Am Surg 1992; 58: 346-349.
[Resumen]
-
Rodriguez JL, Steinberg SM, Luchetti FA, Gibbons KJ, Taheri PA, Flint LM.
Early tracheostomy for primary airway management in the surgical
critical care setting. Surgery 1990; 108: 655-659. [Resumen]
Palabras clave:
Traqueostomía, Neumonía, Mortalidad.
Comentario:
Valorado el reciente artículo (Crit Care Med 2004; 32:
1689-1694), y sobre el comentario del Dr. Gómez Tello aparecido en REMI el
8 de agosto de 2004 sobre las ventajas de la traqueostomía precoz en los
pacientes médicos críticos, nos gustaría añadir:
Que aunque la población del estudio está bien definida
y la intervención realizada queda clara, los resultados considerados son
múltiples, sin definición previa de un desenlace primario, y aunque
inicialmente el estudio parece diseñado para demostrar una reducción en la
incidencia de neumonía nosocomial, con posterioridad se valoran otros
resultados no definidos previamente, como la mortalidad.
Que existe una clara cointervención en el grupo
control, dejando múltiples variables bajo el control del investigador que
pueden influir en los peores resultados del grupo control, como la
sedación.
Nos parece que el momento elegido para la realización
de la traqueostomía en el grupo control a los 14-16 días de ingreso es
demasiado retrasado, siendo éste un punto importante para la valoración de
los resultados, ya que tanto la estancia en UCI como el tiempo que
precisan sedación los pacientes está influyendo negativamente en los
resultados del grupo control.
Otro punto que no queda claro es la mortalidad excesiva
del grupo control para su puntuación APACHE II, que puede magnificar la
amplia diferencia de resultados entre ambos grupos.
Estos puntos nos plantean dudas en cuanto a la magnitud
de las diferencias entre los resultados de uno y otro grupo.
Atentamente:
E. de Miguel, C. Mollá
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital General Universitario de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Respuesta:
Estoy de acuerdo con la mayoría de consideraciones de
de Miguel y Mollá sobre el artículo de Rumbak et al. sobre ventajas de la
traqueostomía percutánea. Agradezco, en nombre de todos los lectores, el
haber completado mi evaluación del artículo. Sin embargo, algunas
observaciones me parecen matizables.
La variabilidad de los cointervenciones en el grupo
control es una limitación metodológica a tener en cuenta, pero no
diferente a la de muchos otros estudios, considerados hoy hitos en los
cuidados intensivos, como el artículo de Brower sobre los bajos volúmenes
en el tratamiento del SDRA. En cuanto a la fecha de la traqueostomía
diferida, la elegida por los investigadores, aunque arbitraria, es la
habitual en muchas Unidades de nuestro entorno.
Coincido en que las limitaciones metodológicas más
graves vienen dadas por la mayor importancia dada a la mortalidad sobre la
neumonía, no siendo la primera un desenlace primario. Lo más grave es
que se aleatoriza en función de una estimación de ventilación prolongada
no publicada y me temo que bastante subjetiva. No obstante, me parece que
el artículo sí que puede ser válido para confirmar la existencia de una
menor incidencia de neumonía, porque acorta la ventilación mecánica
facilitando el destete.
A la espera de artículos con mayor calidad
metodológica, sí que no parece razonable diferir una traqueostomía cuando
el juicio clínico indica la posibilidad de una intubación prolongada.
Dr. Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
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