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Meningitis bacteriana en el adulto:
manifestaciones clínicas y pronóstico
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[Autoevaluación y repaso]
Artículo original: van de Beek D, de Gans J,
Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and
prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;
35: 1849-1859. [Resumen]
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Introducción:
Para guiar las decisiones clínicas no solo son útiles los ensayos
clínicos; los estudios observacionales aportan información valiosa para
conocer mejor la presentación y la historia natural de las enfermedades,
cuyas descripciones clásicas han dejado en muchos casos de ser válidas.
Esto ocurre con la meningitis, donde el espectro de microorganismos
causales, la edad de presentación y las características del huésped han cambiado
en los últimos años.
Resumen: Se
llevó a cabo un estudio en Holanda a lo largo de tres
años y medio, identificando, en la base de datos de un laboratorio de
referencia que recoge las muestras del 85% de la población, a todos los pacientes de más de 16 años con
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (MBAC) confirmada con cultivo de
líquido cefalorraquídeo, a fin de conocer sus características clínicas y
factores pronósticos. Se incluyeron 696
episodios de MBAC; la causa más frecuente fue Streptococcus pneumoniae
(51%), seguido por Neisseria meningitidis (37%) y Listeria
monocytogenes (4%). Casi la mitad (48%) tenían factores predisponentes
(otitis, sinusitis, neumonía, inmunodepresión), sobretodo los casos de
neumonía neumocócica. El 95% tenían al menos dos de los siguientes cuatro síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteraciones de conciencia; sin
embargo, menos de la mitad (el 44%) tenía la triada clásica de fiebre,
rigidez de nuca y alteraciones de conciencia. Al ingreso en el hospital el
14% de los pacientes estaban en coma (Glasgow menor de 8), y el 33% tenían
alteraciones neurológicas focales. Durante su evolución, el 50% de los
pacientes tuvieron alteraciones neurológicas focales, el 15% convulsiones, el
29% insuficiencia cardiovascular o respiratoria, y el 23% requirieron ventilación
mecánica. La mortalidad global fue del 21%, siendo mayor en las meningitis
por Streptococcus pneumoniae (30%) que en las causadas por
Neisseria meningitidis (7%). El 33% de los pacientes tuvieron un
desenlace desfavorable (puntuación en la escala pronóstica de Glasgow [GOS] menor de 5). En análisis multivariante, fueron
predictores de desenlace desfavorable la edad avanzada, la presencia de
otitis o sinusitis, la ausencia de erupción cutánea, la disminución de conciencia al
ingreso, la taquicardia, la bacteriemia, la elevación de la VSG, la trombopenia
y un recuento bajo de leucocitos en LCR.
Comentario: El
estudio holandés recoge retrospectivamente datos de la mayoría de los
enfermos con MBAC y cultivo positivo; presenta sin embargo un sesgo importante,
al incluir solo los casos
en que se realizó punción lumbar y en los que creció un microorganismo, lo
que excluye muchos casos de MBAC, cuyas características no se
analizan, y que probablemente son los más graves, ya que la punción lumbar
es más probable que no se lleve a cabo en enfermos con shock séptico,
coagulopatía grave o riesgo percibido de herniación, y los cultivos es más
probable que sean negativos cuando la punción lumbar se retrasa tras el
inicio de tratamiento antibiótico y la realización de TAC craneal, en
enfermos con alteraciones de conciencia o alteraciones focales, o tras
maniobras de resucitación en enfermos inestables. Por estos motivos, las
garantías de que la muestra estudiada sea representativa son escasas. En
cualquier caso, aún no incluyendo los casos más graves, los datos muestran
que la meningitis es una infección cuyo ingreso en Cuidados
Intensivos se debe plantear en la mayoría de los casos.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Enlaces:
-
Tunkel AR,
Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld M. Practice
guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis
2004; 39: 1267-1284. [HTML]
[PDF]
-
Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational
clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?. JAMA
1999; 282: 175-181. [Texto
completo] [Resumen]
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Comentario 2: Los resultados del anterior estudio no son extrapolables a España, donde se declara más a menudo Neisseria
meningitidis que Streptococcus pneumoniae, y donde la
prevalencia de neumococo resistente a penicilina es mucho más elevada que
en Holanda, sin que esté claro que este hecho se asocie a desenlaces más
desfavorables. Un
reciente estudio realizado en una UCI española sobre 64 episodios de
meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad [1] encontró que el
principal indicador pronóstico fue la gravedad inicial, medida mediante la
puntuación APACHE-II. En un estudio francés que incluyó 80 casos de
meningitis neumocócica ingresados en UCI, el único factor predictivo de
desenlace desfavorable fue también la gravedad, medida mediante el SAPS-II
[2]. Otro estudio realizado en nuestro medio [3], esta
vez sobre 100 pacientes con meningitis aguda bacteriana ingresados en
Planta, se observó que la triada típica de fiebre, signos meníngeos y
alteraciones mentales se encontró en el 54%, siendo el 23% de los
episodios de origen nosocomial.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2004.
Enlaces:
-
Flores-Cordero
JM, Amaya-Villar R, Rincon-Ferrari MD, Leal-Noval SR, Garnacho-Montero J,
Llanos-Rodriguez AC, Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial
meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical
manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med
2003; 29: 1967-1973. [Resumen]
[Artículos
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-
Auburtin M, Porcher R, Bruneel F, Scanvic A, Trouillet
JL, Bedos JP, Regnier B, Wolff M. Pneumococcal meningitis in the intensive
care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases.
Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 713-717. [Texto
completo] [Resumen]
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Laguna del
Estal P, Salgado Marques R, Calabrese Sanchez S, Murillas Angoitti J,
Martin Alvarez E, Moya Mir MS. Acute bacterial meningitis in adults: a
clinical and developmental analysis of 100 cases. An Med Interna 1996; 13:
520-526. [Resumen]
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Preguntas de autoevaluación y repaso:
1.- En el estudio holandés,
¿cuál es la causa más frecuente de meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad?:
-
Streptococcus pneumoniae
-
Neisseria meningitidis
-
Listeria monocytogenes
-
Ninguno de los anteriores
2.- ¿qué microorganismo fue
responsable de una mayor mortalidad?:
-
Streptococcus pneumoniae
-
Neisseria meningitidis
-
Listeria monocytogenes
-
Ninguno de los anteriores
3.- ¿Cuál es la triada clásica
de síntomas de meningitis?:
-
Fiebre, cefalea y rigidez de
nuca
-
Fiebre, rigidez de nuca y
alteraciones de conciencia
-
Fiebre, rigidez de nuca y
alteraciones neurológicas focales
-
Fiebre, cefalea y
alteraciones neurológicas focales
4.- ¿Qué puede decir de la triada clásica
de síntomas de meningitis?:
-
Su presencia es muy sugestiva
de meningitis bacteriana aguda
-
Su ausencia no excluye el
diagnóstico
-
Es más frecuente en la
meningitis comunitaria que en la nosocomial
-
Todas las anteriores son
ciertas
Palabras clave:
Meningitis bacteriana, Adultos, Manifestaciones clínicas, Pronóstico.
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