|
Proteína C activada y supervivencia a largo
plazo en la sepsis grave: la eficacia depende de la gravedad inicial
[Versión para imprimir]
Artículo Original:
Angus DC, Laterre PF, Helterbrand J, Wesley E, Ball DE,
Garg R, Weissfeld LA, Bernard GR; the PROWESS Investigators. The effect of drotrecogin alfa (activated) on long-term
survival alter severe sepsis. Crit Care Med 2004; 32: 2199-2206.
Introducción: El objetivo de este estudio
fue evaluar la mortalidad hospitalaria y a largo plazo
de la proteína C activada (PCA) a partir de los datos del estudio PROWESS
[1], analizando estos desenlaces en distintos subgrupos predefinidos.
Resumen: Estudio retrospectivo de seguimiento enmascarado (para los
analistas) de los supervivientes a los 28 días del estudio PROWESS [1]. De
los 1.690 pacientes del estudio original, 1.220 sobrevivieron a los 28 días.
De éstos, en el 93% de los casos fue factible su seguimiento al año. El
seguimiento más largo fue de 3,6 años. Demográfica y clínicamente los
grupos PCA y placebo fueron comparables. La supervivencia hospitalaria del
grupo de tratamiento fue superior al placebo (70,3 frente a 61,5; p=0,03). En
términos de coste utilidad, se estimó que cada paciente tratado
incrementaba su supervivencia en 277 días, o 73 años por cada 100 pacientes
tratados. El seguimiento tras el alta hospitalaria no mostró diferencias
significativas en la supervivencia de los grupos PCA y placebo en ninguno de los tiempos estudiados
(3 meses, 6 meses, 1 año). Sin embargo, hubo una
significativa interacción (p=0,0008) entre APACHE II y supervivencia con
PCA. Cuando se estratificaba por APACHE II superior o inferior a 25 los
resultados mostraban beneficio del fármaco en el grupo de más gravedad
(ver tabla).
|
|
Supervivencia total (%) |
Supervivencia 3 meses (%) |
Supervivencia 6 meses (%)
|
Supervivencia 1 año (%) |
|
|
PCA |
Placebo |
PCA |
Placebo |
PCA |
Placebo |
PCA |
Placebo |
|
APACHE < 25 (n=873) |
59,2 |
63,8 |
73 |
75,3 |
68,9 |
74,3 |
65,5 |
72 |
|
APACHE ≥ 25
(n= 817) |
45,6 |
33,8
p=0,001 |
58,9 |
48,4
P=0,003 |
55,2 |
45,3
p=0,005 |
52,1 |
41,3
p=0,002 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Los tests estadísticos se realizan entre PCA y placebo para cada
punto de tiempo dentro de cada categoría de APACHE II. No se muestran los
resultados superiores a 0,05.
Comentario:
Este trabajo presenta problemas
metodológicos. Se trata de un análisis post hoc y alta posibilidad de error
tipo II. Los pacientes no fueron todos estudiados en el mismo tiempo. No
existió un cegamiento completo. La validez externa queda comprometida
porque dependerá de cómo se siga en cada centro la metodología del ensayo
madre. Finalmente, la calidad de vida no se evalúa. Sin embargo, sus
resultados ofrecen datos reveladores. Se confirma la relación entre
gravedad inicial y beneficio. Es llamativa la mayor mortalidad del fármaco
en grupos de baja gravedad, quizá debido a complicaciones hemorrágicas.
Los autores, aplicando los criterios de Hill (2), llegan a la conclusión
de que existe una verdadera diferencia entre grupos de APACHE II. Por
tanto, este trabajo, junto con los análisis post hoc de la FDA y los
resultados preliminares del estudio ADDRESS en enfermos con APACHE bajo,
hacen recomendable que se aplique este medicamento sólo a enfermos con
alta gravedad en su proceso séptico.
Sin embargo, la pregunta que puede
hacerse a continuación es ¿los supervivientes incrementan marcadamente el
uso de recursos y las estancias, encareciendo el coste?. Para responder a esta cuestión, Laterre
y col. en otro artículo del mismo número [3], analizan varios grupos
clínicos y concluyen que los supervivientes no incrementaron el uso de
recursos (TISS 28) ni las estancias en UCI ni en el
hospital respecto al placebo. Por subgrupos, los mayores de 65 años, los
hombres, el origen pulmonar de la infección, la puntuación de APACHE II
superior a
24 y los niveles bajos de IL-6 se asociaron significativamente a la
supervivencia a largo plazo. Dos tercios de los supervivientes en cada
grupo fueron dados de alta del hospital. La aplicación de PCA tiene una relación
coste/utilidad favorable y salva vidas. Pero estas vidas son las más
gravemente amenazadas. Las puntuaciones de APACHE II superior a 24 parecen más
discriminantes que el fallo de dos órganos –como establece la Agencia
Europea del Medicamento- para la evaluación de la mortalidad a corto y
largo plazo. Este puede ser el criterio clínico clave para su uso, con las
limitaciones metodológicas citadas.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2004.
Enlaces:
-
Bernard GR,
Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriguez A,
Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, The
Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe
Sepsis (PROWESS) Study Group. Efficacy
and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis.
N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Hill AB. Principles of medical Statistics. North Edition. London, Lancet,
1971.
-
Laterre PF, Levy H, Clermont G, Ball DE, Garg R, Nelson DR,
Dhainaut JF, Angus DC. Hospital mortality and resource use in subgroups
of the Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in
Severe Sepsis (PROWESS) trial. Crit Care Med 2004; 32: 2207-2218.
Palabras clave:
Sepsis, Sepsis grave, Proteina C activada, APACHE-II, Supervivencia.
Busque en REMI con Google:
Envía tu comentario para su
publicación |
