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Cirugía precoz frente a tratamiento
conservador en la hemorragia cerebral espontánea
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Artículo
Original: Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale
GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MDM, Barer DH, for the STICH investigators.
Early surgery versus initial conservative treatment in patients with
spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International
Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial.
Lancet 2005; 365: 387-397 [Resumen]
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Introducción: El papel de la cirugía en la
hemorragia cerebral (HC) supratentorial espontánea no se ha determinado
aún definitivamente. En 19961, McKissock y col. observaron un peor
resultado con la cirugía que con el tratamiento conservador y esto ha
influido hasta la actualidad. Posteriormente ha habido otros, generalmente
con pequeño número de pacientes que comparaban diversas técnicas
intervencionistas con el tratamiento médico, obteniéndose resultados no
definitivos. En la pasada década tanto las técnicas quirúrgicas como los
cuidados médicos han experimentado notables avances, por lo que parece
necesario un nuevo estudio comparativo con un elevado número de pacientes.
Resumen: En este ensayo multicéntrico, 1.033
pacientes de 27 países, incluida España, con HC espontánea, no debida a
aneurisma o malformación, fueron aleatoriamente asignados a tratamiento
quirúrgico precoz o a tratamiento médico, con evacuación posterior si era
necesario. El reclutamiento comenzó en 1995. Se consideró un desenlace
favorable una buena recuperación o una incapacidad moderada, medida por la
escala de Glasgow de ocho puntos (GOS-E), dependiendo del pronóstico
inicial de bueno o pobre en que fueron divididos los pacientes en el
momento de la aleatorización. El 26% de los pacientes quirúrgicos tuvieron
un desenlace favorable, comparados con el 24% de los tratados médicamente
(OR 0,89; IC 95% 0,66-1,19). Tampoco hubo diferencias significativas en
cuanto a la mortalidad a los seis meses, que fue respectivamente del 36%
(cirugía) y del 37% (tratamiento conservador). En el análisis de los
subgrupos preespecificados se encontró en los pacientes en los que la
hemorragia se encontraba a menos de 1 cm de distancia de la cortical un
beneficio relativo para la cirugía del 29%, que a pesar de todo no
alcanzaba la significación estadística.
Comentario: La comparación
no es estrictamente entre cirugía y tratamiento médico, ya que se permitía,
por motivos éticos y de facilitación del reclutamiento, que la cirugía
evacuadora fuera empleada si así se considerara necesario durante la
evolución del paciente, y ello ocurrió en una
cuarta parte de los casos, mientras que sólo un 6% de los asignados a
cirugía no fue finalmente operado. También se dejó a elección del médico
responsable la técnica de evacuación del hematoma (craniectomía o
aspiración estereoatáxica o endoscópica). Esto puede haber influido en el
resultado del estudio, como también el nivel de cuidados proporcionados a
los pacientes médicos, que fue el máximo posible, probablemente mucho más
completo que el estándar utilizado actualmente en nuestro medio para estos
pacientes.
Enlaces:
Ramón Díaz-Alersi Rosety
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero
2005.
Palabras clave:
Hemorragia cerebral, Tratamiento quirúrgico, Tratamiento conservador.
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