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Estreptoquinasa intrapleural en el
tratamiento del empiema pleural
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Artículo Original:
Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, Gabe R,
Rees GL, Peto TE, Woodhead MA, Lane DJ, Darbyshire JH, Davies RJ; First
Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group. U.K. Controlled trial
of intrapleural streptokinase for pleural infection.
N
Engl J Med. 2005; 352: 865-874. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: El empiema pleural es hoy todavía
una complicación frecuente de las infecciones respiratorias, con una
mortalidad del 15%, similar a la de las neumonías. A diferencia de éstas, en muchas
ocasiones el tratamiento antibiótico no es suficiente, requiriéndose la
colocación de tubos de toracostomía para erradicar la infección; aún así,
entre el 15 y el 40% de los pacientes requieren drenaje quirúrgico,
existiendo una variedad de técnicas más o menos agresivas, entre las que
se encuentra la videotoracoscopia. La posibilidad de mejorar el drenaje
torácico mediante la administración local de agentes fibrinolíticos a
través de los tubos de toracostomía como alternativa a la cirugía tiene el
atractivo de ser una técnica menos cruenta y más rápida, sencilla y barata [1]. Sin embargo, se han realizado pocos
estudios controlados, con un número escaso de pacientes, por lo que la
eficacia y seguridad de esta técnica son desconocidos [2].
Resumen: Se realizó un ensayo clínico
multicéntrico doble ciego y con asignación aleatoria en 52 hospitales de
Reino Unido, en el que se incluyeron 452 pacientes con
infección pleural documentada (líquido purulento, cultivo positivo, o pH
inferior a 7,2 con signos de infección). Se administró a los pacientes a
través de los tubos de drenaje torácico 250.000 UI de estreptoquinasa (SK) cada 12 horas durante tres días (dosis total de
1.500.000 UI) o placebo, y se pautó tratamiento antibiótico, drenaje
torácico, cirugía y otras medidas como parte del tratamiento habitual. El
objetivo primario fue evaluar el efecto sobre la mortalidad o la necesidad
de cirugía a los tres meses, y fueron objetivos secundarios la mortalidad,
la necesidad de cirugía, la evolución radiológica y la estancia
hospitalaria. Se realizó además el mismo análisis separado en el subgrupo
de pacientes con derrame pleural loculado o tabicado en la radiografía de tórax
o derrame claramente purulento. No se encontraron
diferencias entre SK y placebo en ninguno de los desenlaces estudiados, ni
en el grupo completo ni en el subgrupo estudiado. La proporción de
pacientes que fallecieron o necesitaron drenaje quirúrgico fue del 31% con
SK y del 27% con placebo. La aparición de episodios adversos graves fue
más frecuente con estreptoquinasa (7%) que con placebo (3%), aunque esta
diferencia no fue significativa.
Comentario: El estudio demuestra (contra lo
esperado) que en pacientes con infección pleural, loculada o no, la
administración intrapleural de estreptoquinasa no mejora la mortalidad, la
necesidad de drenaje quirúrgico, la estancia hospitalaria ni la apariencia
radiológica, y puede presentar un mayor riesgo de
episodios adversos graves. Los datos son lo suficientemente rotundos como
para abandonar esta práctica por ineficaz y posiblemente peligrosa. No se
identifica ningún subgrupo cuyas especiales características pudieran hacer
pensar en un efecto beneficioso del tratamiento.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2005
Enlaces:
-
Sahn SA. Use
of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic
effusions and empyemas.
Thorax
1998; 53 Suppl 2: S65-S72. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [PDF
115 Kb, 8 pág]
-
Cameron R,
Davies HR. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative
management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema.
Cochrane Database Syst Rev 2004: CD002312. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Palabras clave:
Empiema pleural, Derrame pleural, Estreptoquinasa.
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