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Clopidogrel en el infarto agudo de miocardio
con ST elevado tratado con aspirina y fibrinolisis
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Artículo Original:
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux
P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E. Addition
of Clopidogrel to Aspirin and Fibrinolytic Therapy for Myocardial
Infarction with ST-Segment Elevation.
N
Engl J Med 2005 Mar 9; [Epub ahead of print]. [Resumen]
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Introducción: La principal limitación del
tratamiento fibrinolítico en el infarto de miocardio con ST elevado (IAMST)
es el fracaso en la reperfusión o la reoclusión de la arteria responsable,
que se asocian a un importante aumento en la mortalidad. El uso rutinario
de aspirina reduce el riesgo en parte, pero en muchos casos no es
suficiente. El clopidogrel actúa por otro mecanismo de acción, y ha
resultado sinérgico con la aspirina en el síndrome coronario agudo y la
revascularización coronaria percutánea, pero su utilidad en el IAMST es
desconocida.
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico
doble ciego y con asignación aleatoria se incluyeron 3.491 pacientes con
IAMST de menos de 12 horas de evolución tratados con fibrinolisis y
aspirina (con heparina según indicaciones), y se les asignó de manera
aleatoria tratamiento con clopidogrel (carga de 300 mg seguidos de 75 mg
diarios) o placebo hasta el día de la coronariografía, que se realizó
entre las 48 y las 192 horas de evolución. El desenlace principal fue el
compuesto por la oclusión de la arteria en el momento de la
coronariografía, o la ocurrencia de muerte o infarto recurrente antes de
la coronariografía, ambos considerados como indicadores de reoclusión o
ausencia de reperfusión. Dicho desenlace compuesto ocurrió en el 21,7% en
el grupo placebo y en el 15% en el grupo clopidogrel (RRA 6,7%), sin que
hubiera diferencias en las complicaciones hemorrágicas graves entre ambos
grupos.
Comentario: El estudio demuestra que el
clopidogrel es eficaz asociado a la fibrinolisis y la aspirina para
conseguir la permeabilidad de la arteria responsable del infarto,
probablemente por prevenir la reoclusión precoz; este efecto pareció
homogéneo en los subgrupos analizados, y también pareció reducir las
complicaciones cardiovasculares en los 30 primeros días. El estudio tiene
importantes limitaciones, ya que se realizó en pacientes con riesgo bajo
de mortalidad (inferior al 3% en los dos grupos) y de complicaciones
hemorrágicas; el riesgo de sangrado puede aumentar significativamente si
los pacientes requieren cirugía de revascularización mientras están
recibiendo clopidogrel, no se evaluó la eficacia del tratamiento en caso
de realizarse intervención coronaria percutánea precoz tras la
fibrinolisis, y los pacientes del grupo placebo estuvieron en desventaja,
ya que no se les administró clopidogrel antes del cateterismo, por lo que
los que recibieron intervención coronaria percutánea no se beneficiaron de
un tratamiento aceptado. Esto último es especialmente importante, y podría
explicar por qué ambos grupos tuvieron la misma evolución antes del
cateterismo y tuvieron mejor evolución con clopidogrel que con placebo
después del mismo. En conclusión los resultados, aunque esperanzadores, no
apoyan la generalización del tratamiento con clopidogrel en el IAMST
tratado con fibrinolisis.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2005
Enlaces:
-
ESC Guidelines.
Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. [Completo:
PDF 246 Kb]
-
ESC Guidelines.
Use of Antiplatelet Agents. Eur Heart J 2004; 25: 166-181. [Completo:
PDF 337 Kb]
-
ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction: Resumen [PDF
1,96 Mb, 49 pág]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Clopidogrel, Aspirina,
Fibrinolíticos.
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