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La UCI fuera de la UCI
Cabre, L. El papel del intensivista fuera
de la UCI. [REMI 2005; 5 (4): A29]
Cabre, L. El papel del intensivista fuera
de la UCI/Despedida. [REMI 2005; 5 (4):
A29B]
Hemos leído, con respeto y con razonables expectativas,
la aportación de Luis Cabré aparecida en REMI este mismo mes [1].
El respeto corresponde no solo al que merece la opinión
de cualquier colega, sino que es el debido al Presidente de nuestra
Sociedad Científica profesional (SEMICYUC). El Dr. Cabré sabe que sus
opiniones y experiencias personales, aún cuando estén referidas al
Hospital donde presta sus servicios, tienen una trascendencia mucho mayor.
De alguna manera corresponde, probablemente, a un mensaje institucional
que desde la Junta Directiva se emite, con la esperanza de que los socios
de un colectivo que se anuncia como “los profesionales del enfermo
crítico” reciban adecuadamente. Es pues un respeto debido que se
complementa con un respeto merecido. Las experiencias que relata Luis
Cabré son, al menos, dignas de estudio con interés y atención.
El otro componente, las expectativas por nuestra parte,
se traducen en el deseo (¿la esperanza?) de que este mensaje alcance no
solo a los profesionales de la Medicina Crítica, sino también a los
responsables de la planificación sanitaria, la administración (en todas
sus facetas).
Sin embargo, nos gustaría apostillar algunas
consideraciones. No tanto para polemizar, porque ni es nuestra intención
ni sería apropiado, sino porque creemos que la aportación del Dr. Cabré
podría ser algo más exhaustiva.
1. La actividad
“outdoor” = La UCI fuera de la UCI
En el fondo, de lo que estamos hablando es de una
concepción de la asistencia al paciente crítico que no se puede ver
restringida a las fronteras físicas, los límites de la UCI. Es cierto que
el Plan Estratégico de SEMICYUC ya lo recogía. Nos gustaría recordar
además (y alguno de nosotros fue directamente responsable de que fuera
así), que en 1997 (5 años antes), un documento con vocación programática
[2], elaborado conjuntamente por la SEMICYUC y la Subdirección General de
Asistencia Especializada, dependiente del desaparecido INSALUD y del
Ministerio de Sanidad, afirmaba textualmente: “… la Medicina Intensiva NO
nace como consecuencia de la necesidad de agrupar a los pacientes …” y
"... el denominador común de la asistencia al paciente crítico es su
situación de gravedad real o potencial, y no su ubicación física.”.
A ese concepto (muy viejo) de asistencia al paciente
crítico con independencia de su ubicación se deben proyectos y realidades.
La primera cronológicamente es el concepto de las UVI móviles, hoy
encomendadas a los SAMU.
En el mismo sentido deben interpretarse hechos como la
presencia de intensivistas en las Áreas de Urgencia, y lo que en un
momento determinado, intentó imponerse como “actividad outdoor”, y eso no
es sino la UCI fuera de la UCI
Ahora parece que la denominación “outreach” intenta
hacer fortuna. ¿Qué significa outreach?. Literalmente alcanzar lo que está
fuera de nuestro alcance. ¿Es verdaderamente algo fuera de nuestro alcance
el intento de ofrecer nuestra capacidad y saber (el famoso “know how”) a
los pacientes que lo precisan?. Nosotros creemos que no.
Lo que sucede es que la globalización hace que cuando
los anglosajones se resfríen, los demás estornudemos; y eso es lo que está
sucediendo. Agravado por una palabreja (“outreach”) ajena por completo a
nuestra idiosincrasia y casi capacidad de pronunciación. De esa atención
fuera de la UCI ya se había hablado en los cursos de postgraduado (PG
courses) organizados por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM)
en Berlín en septiembre de 2004.
Pero, a nuestro modesto juicio, la perspectiva que
ofrece el actual uso de “outreach” es sólo parcial y tiene muchas más
facetas.
2. No sólo el
MET y el proyecto ULISES
La participación de los intensivistas, su saber hacer y
sus capacidades, en los equipos volantes de PCR es conocido [4], y cada
vez son más las evidencias de que la participación en los MET previene
hechos establecidos de PCR mediante la asistencia a situaciones que se
consideran avisos precoces del riesgo de tales PCR [5, 6]. De esta
evidencia, el comentario de Luis Cabré ofrece una amplia variedad.
Abundando en ello, el proyecto ULISES representa un reto asistencial que
se enfrenta con esperanza y razonables expectativas de éxito.
Sin embargo, hay otras muchas situaciones que plantean
la necesidad de que los pacientes críticos abandonen los aparentes medios
de seguridad que representan los límites físicos de las UCI, y que el
intensivista desarrolle su capacidad y saber en un ambiente menos
protector.
Los traslados de pacientes críticos a unidades de
diagnósticos (RX, Medicina Nuclear; Gabinetes de Hemodinámica, etc.) o de
tratamiento (Quirófanos,…) representan la obligación de que esos traslados
no reciban la atención que precisan. Para ello es necesario que existan
verdaderas UCIs móviles dentro del mismo hospital.
Igualmente, el reconocimiento, en pacientes fuera de la
UCI, de la situación de riesgo vital real o potencial, y la necesidad de
traslado de esos pacientes a las Unidades de Cuidados Intensivos, pasa
indefectiblemente por ofrecerles la mejor asistencia posible desde el
primer momento, desde el momento en que se reconoce la necesidad de
traslado. Ello obliga a traslados asistidos, con supervisión facultativa
y, en muchas ocasiones, con soporte artificial (ventilación mecánica,
infusiones terapéuticas controladas, monitorización compleja, etc.
Esas necesidades fueron planteadas por nuestro grupo en
1999 [7] y analizadas en el Congreso de SEMICYUC celebrado en Tarragona en
2004 [8] (Tabla I). Las necesidades y resultados del paciente crítico
sometido a traslado monitorizado hospitalario, ya fueron informadas
entonces y se hallan ahora pendientes de publicación definitiva [9].
|
Tabla I:
Asistencia durante los traslados intrahospitalarios de 2.075
pacientes críticos
|
| |
|
Monitorización |
|
Tratamiento |
|
Medicación |
|
| ECG |
95% |
Intubación
traqueal |
56% |
Dopamina |
20% |
|
PNI |
90% |
Pleurevac |
3% |
Dobutamina |
2% |
| SpO2 |
90% |
SNG |
62% |
Noradrenalina |
14% |
|
PIC |
13% |
Ventimask/VTT |
42% |
Nitroglicerina |
9% |
| Catéter
arterial |
63% |
Ventilación mecánica |
49% |
Heparina
sódica |
17% |
|
Swan-Ganz o PiCCO |
6% |
PEEP |
44% |
Propofol |
30% |
| Foley |
80% |
Bombas de infusión |
2,3±1,2 |
Midazolam |
16% |
| |
|
Vías de depuración renal continua |
6% |
Morfina |
30% |
| |
|
Nutrición parenteral |
11% |
Remifentanilo |
2% |
| |
|
|
|
BNM |
3% |
| |
|
|
|
Otros |
10% |
Pero no son sólo las necesidades generadas durante la
asistencia de pacientes ya en UCI o candidatos a estar en ella, sino el
amplio número de actividades que los especialistas en Medicina Intensiva
realizan durante su actividad habitual en pacientes no ingresados en UCI.
La Tabla II, intenta recoger esta información durante 24 meses (abril 2003
a marzo 2005) en nuestro propio centro.
|
Tabla II: Actividad de los especialistas de Medicina
Intensiva fuera de la UCI sobre pacientes no ingresados. Datos de 24
meses (4/2003-3/2005)
|
| |
|
Propuestas o solicitudes de ingreso en UCI rechazadas |
468 |
|
| Pacientes derivados
a otros centros (por falta de camas) |
132 |
|
|
Vías venosas implantadas en planta |
121 |
|
| Cardioversiones |
23 |
|
|
RCP |
44 |
|
| Controles
terapéuticos en planta |
65 |
|
|
Distintas consultas |
281 |
|
Esta actividad es, posiblemente, la mas asimilable al
concepto de MET descrito en la literatura y recogido por Cabré.
3. Conclusión.
¿Modelo único ó idea única?
Reconocemos que detrás de estas disgresiones hay,
quizás, una pequeña rabieta. El deseo de reivindicar una actividad que
exige esfuerzo y dedicación y que raras veces es valorada, muy pocas
reconocida y excepcionalmente recogida.
Los especialistas en Medicina Intensiva, por nuestro
saber, nuestras habilidades y conocimientos, y nuestra actitud debemos
ocupar un espacio concreto en el conjunto del quehacer hospitalario. Esto
es ya sabido, pero no por recogido en la literatura [10-13] parece más
valorado en la realidad.
En parte la responsabilidad es nuestra. La profunda
convicción de nuestra capacidad ha hecho que, en muchas ocasiones, no
valoremos adecuadamente nuestro propio trabajo. Lo consideramos casi como
un peaje, al que no prestamos mayor atención que la necesaria para
quejarnos de la penosidad que representa. Pero, ¿cuántos SMI han sido
capaces de recoger la información de su actividad “outdoor” (UCI fuera de
la UCI) y, valorándola, hacer que sea adecuadamente apreciada por los
demás? La asistencia al paciente crítico es independiente de la ubicación
del mismo, y sólo la disposición a atenderlo donde quiera que esté
mejorará las posibilidades de recuperación de situaciones de riesgo vital.
La especialidad NO está ligada a un espacio
arquitectónico, ni a un equipamiento tecnológico.
Seamos buenos con nosotros mismos. Es importante que
recojamos las sugerencias de otros, si son válidas y útiles, y las
apliquemos. Pero no olvidemos aquello que hemos venido haciendo desde
siempre y que ha definido nuestra efectividad. Detectar, atender
precozmente y lo mejor posible, y prestar nuestra mayor atención a todos
los pacientes que puedan beneficiarse de ello.
4. Bibliografía
-
Cabre L. El
papel del intensivista fuera de la UCI. [REMI
2005; 5 (4): A29]
-
Guía para la
coordinación, evaluación y gestión de los servicios de Medicina
Intensiva. Subdirección General de Coordinación Administrativa del
Instituto Nacional de Salud, Madrid 1997.
-
Página de
enlace a la sección de Health Services Research and Organization de la
ESICM, dónde existe un link a los PG courses celebrados en Berlin en
2004.
http://www.hsro-esicm.org/index1.asp (Consultado Marzo 2005).
-
Buist MD,
Moore GE, Bernard SA, y col. Effects of a medical emergency team on
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Hillman KM, Chey DT, et al. Rates of in-hospital arrests, deaths and
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Buist MD,
Jarmolowski E, Burton PR, et al. Recognising clinical instability in
hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to
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1999, 171: 22-25.
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Reig R,
Belenguer A, Bisbal E, et al. Transporte intrahospitalario del paciente
crítico. Med Intensiva 1999; 23: 120-126.
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Sánchez F,
Cubedo M, Monferrer J, Bisbal E, Heras A, Abizanda R. UCI Móvil
Intrahospitalaria. Nuestra experiencia en transporte secundario asistido
intrahospitalario. Comunicación XXXIX Congreso Nacional de SEMICYUC,
Tarragona 2004.
-
Sánchez Morán
F, Cubedo Bort M, Madero Pérez J, Mateu Campos L, Abizanda Campos R. El
transporte intrahospitalrio del enfermo crítico, en Miscelánea de
Situaciones de Emergencia. Actualización 2005 (R. Abizanda,
coordinador). Colección Medicina Crítica Práctica. EdikaMed, Barcelona
(en prensa).
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Noc M, Weil
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Tinker J. Browne DRG, Sibbald WJ, editors). Pág 3-10. Arnold, London
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survival to discharge from hospital and readmission to critical care:
non-randomized population based study. BMJ 2003; 327: 1014.
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Whiteley S,
Gray A, McHugh P, O’Riordan B. On behalf of the British Intensive Care
Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult.
Intensive Care Society Standards. Intensive Care Society, London 2002.
Ricardo Abizanda Campos
Roberto Reig Valero
Hospital General de Castellón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2005
Palabras clave:
Medicina Intensiva, Actividad extra-UCI, Equipo de emergencias médicas
hospitalarias, Interconsultas externas, Seguimiento extra-UCI.
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