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Preoxigenación en pacientes obesos antes de la
intubación orotraqueal: importancia de la postura
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Artículo original: Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR,
Burn AJ, Schachter LM, Playfair JM, Laurie CP, O'Brien PE. Preoxygenation is
more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine
position in severely obese patients: a randomized controlled study.
Anesthesiology 2005; 102: 1110-1115. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: La intubación orotraqueal supone una
maniobra de riesgo en pacientes críticos, en los que se recomienda realizar
la técnica denominada "secuencia rápida de intubación" (SRI) [1]. Dicha
técnica incluye una fase de preoxigenación, en que el paciente respira
oxígeno al 100% los tres o cinco minutos previos a la inducción anestésica
con un hipnótico y un bloqueante neuromuscular. La preoxigenación permite
reducir la duración y la intensidad de la hipoxemia que se produce mientras
dura la fase de apnea, hasta el inicio de la ventilación artificial. En el
sujeto obeso la intubación es más difícil, y la hipoxemia más frecuente.
Estudios previos han sugerido que la posición en que se mantiene el paciente
durante la fase de preoxigenación puede tener influencia en la eficacia de
esta maniobra [2].
Resumen: Se estudiaron 42 pacientes (13 hombres y
29 mujeres) con obesidad mórbida (índice de masa corporal superior a 40 kg/m2)
que se sometieron a cirugía laparoscópica de reducción gástrica; todos
fueron preoxigenados con oxígeno al 100% durante los 3 minutos previos a la
inducción; la mitad se mantuvieron con la cabecera elevada 25º y la otra
mitad realizaron la preoxigenación en decúbito supino, siendo la asignación
a ambos grupos aleatoria. Tras la intubación se dejó a los enfermos sin
ventilar, y se registraron la pO2 obtenida al final de la preoxigenación y
el tiempo transcurrido hasta que la saturación arterial de oxígeno descendió
hasta el 92%, momento en que se inició la ventilación manual. Los pacientes
preoxigenados en posición incorporada alcanzaron una pO2 más alta y tardaron
más tiempo en desaturarse que los que se mantuvieron en supino (pO2: 442
frente a 360 mmHg; p = 0,012; tiempo en bajar SpO2 a 92%: 201 frente a 155
seg., p = 0,023).
Comentario: El estudio sugiere que en pacientes
con obesidad mórbida la preoxigenación en posición incorporada permite ganar
un tiempo sustancial (46 seg.) comparada con la posición supina, antes de
que se produzca la desaturación apneica, lo que tendría gran importancia
durante la intubación en este tipo de pacientes; estos hallazgos
probablemente pudieran ser extensibles también a otros grupos de enfermos,
como embarazadas, pacientes con ascitis o con distensión abdominal de
cualquier causa. Se trata sin embargo de un estudio pequeño, en que resulta
imposible controlar los muchos factores que influyen en la hipoxemia que se
produce durante la intubación; así, los pacientes que permanecieron en
supino tenían mayor edad y mayor peso, variables ambas que influyen en el
grado de oxigenación y la velocidad de la desaturación, aunque ninguna de
estas variables alcanzó significación estadística dado el escaso número de
pacientes estudiados. Es necesaria por tanto mayor investigación en este
campo. Por último, los efectos de la posición sobre la oxigenación durante
la ventilación espontánea no son extrapolables a la ventilación manual con
bolsa y mascarilla, que debe estudiarse de forma independiente.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2005
Enlaces:
-
Palencia E. Secuencia rápida de
intubación. [REMI
2003 (1): M103]
-
Boyce JR, Ness T,
Castroman P, Gleysteen JJ. A preliminary study of the optimal anesthesia
positioning for the morbidly obese patient.
Obes Surg 2003; 13: 4-9. [Resumen]
Palabras clave:
Secuencia rápida de intubación, Obesidad mórbida, Preoxigenación, Posición
corporal.
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