Buenos días a todos aquellos que, a pesar de los calores, atendemos a los comentarios de la lista. Creo oportuno "tomar la palabra" con respecto al artículo comentado por nuestro admirado e incansable Eduardo sobre el APACHE II y sus "defectos".

Ante todo quiero dejar claro que la coincidencia "interobservador" en la cumplimentación de las estimaciones pronósticas a partir de cualquiera de los sistemas que se utilicen es bien conocida, lo que no es óbice para que, de vez en cuando, algún(os) investigador(es) aparezcan con una constatación que reitera lo ya sabido, sea cual sea la metodología que se utilice para llegar a esa conclusión.

Dice un proverbio oriental que cuando se pone el dedo en la llaga, solo los incautos creen que lo importante es el dedo. Y si no lo dice así, quiere decirlo.

En mi opinión la cuestión de "esas discrepancias" debe analizarse desde dos perspectivas no mencionadas. La primera es: ¿por qué?, la segunda es ¿para qué?.

¿Por qué se producen las discrepancias?. Los motivos pueden ser varios. Imaginemos que el paciente es un coqueto y nos engaña sobre su edad, pues bien esa es una causa de discrepancia entre dos posibles observadores con respecto al mismo paciente. Uno sabe la edad correcta, y otro no.

Comentario del lector: ¡que tontería! Bien, intentemos no ser tan tontos. Puede suceder que, sin ánimo de ocultar un determinado dato, lo que exista es desconocimiento. Por ejemplo, paciente en coma, por.... No hay familia, no se dispone de su historial clínico (otro hospital, otra ciudad), no conocemos que durante los 6 meses anteriores ha estado sometido a tratamiento esteroideo a dosis importantes. ¿Cuál será la influencia sobre la puntuación APACHE?. Quiero con ello decir que las discrepancias pueden existir con independencia del observador, y ello se traducirá en una inadecuada estimación del riesgo real de muerte, y como consecuencia, el análisis local de discriminación del sistema quedará resentido. Cuanto más pequeña sea la serie, más resentido quedará. ¿Existe solución a este problema? Mi opinión es que no.

Pero es más grave otro aspecto de la cuestión que se basa en el modelo asistencial de la Medicina Intensiva en determinados países anglosajones, cuando lo comparamos con el modelo de ciertos países europeos. ¿Quién cumplimenta esta información?. ¿Investigadores estables, personal especialmente adiestrado, metodólogos?. La respuesta es no. Lo suelen hacer residentes en turno rotatorio de cobertura temporal de períodos de formación más o menos variables. No deja de ser llamativo que los estudios europeos no hayan manifestado el hallazgo de discrepancias en las estimaciones pronósticas, con tanta insistencia como nuestros colegas transoceánicos. La razón de que la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow, tenga un tan alto nivel de estimación errónea, es que se suele olvidar que, para su valoración, se debe atribuir el estado de conciencia que tendría el paciente "libre de sedoanalgesia". Todos los postoperados en fase inmediata tienen una GCS de menos de 5, que "sorpresivamente" aumenta al eliminar los fármacos.

Los sistemas informatizados que "capturan" la información "on line" a partir de algoritmos preestablecidos tiene como objetivo minimizar el factor humano en esta tarea, pero en nuestro medio (el propio servicio donde desarrollo mi labor) abordamos la cuestión y hemos comprobado (pero no publicado) que tras los tres primeros meses de adiestramiento en el procedimiento, no se detectan discrepancias importantes en las estimaciones pronósticas (nosotros utilizamos SAPS 2 y MPM II 0, pero eso es cuestión de detalle). Es evidente que cuanto más dicotómica sea la variable considerada, menos posiblidades hay de error. Por eso los sistemas como SAPS, APACHE, SOFA, etc., se resienten más que los sistemas como MPM.

Pasemos ahora al segundo aspecto, el ¿para qué?.

Vaya por delante que ningún sistema de estimación de riesgo de muerte, ni en su forma mas simple de evaluación de gravedad, ha nacido para permitir decisiones individuales. Por eso, los estudio sobre drotrecogina están erróneamente planteados al establecer un punto de corte de puntuación de gravedad APACHE (que no riesgo de muerte) para indicar el uso o no del producto. Es un error táctico, que traduce una inadecuada comprensión del uso de esas herramientas.

Los métodos para evaluar el riesgo de muerte solo han demostrado su utilidad en series de pacientes, no en casos individuales. La exactitud de predicción asumida contiene errores entre 1/5 a 1/10 y eso es mucho. Los sistemas de predicción son (hoy en día) herramientas para establecer un control de calidad, en una política de evaluación constante de la misma, y permiten, sobre todo, las comparaciones lineales en diferentes periodos de actividad, tanto es así que las comparaciones transversales no pueden considerarse sin controlar la variabilidad del case mix atendido. Y hoy, no disponemos de un método fiable para hacerlo.

Como consecuencia de ello, las decisiones terapéuticas, siempre individuales, no pueden ni deben apoyarse en este tipo de metodología. Es importante no perder de vista el objetivo final, la meta, si no queremos equivocar el camino.

Ricardo Abizanda Campos
Hospital General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2005.

Palabras clave: Sistemas de puntuación de gravedad, APACHE-2, Gravedad, Pronóstico, Pacientes críticos.

Comentario Eduardo Palencia Herrejón

Agradezco a Ricardo Abizanda sus comentarios sobre las puntuaciones de gravedad, y aprovecho para decir aquí, por si alguien no lo sabía, que el Dr. Abizanda es uno de los mayores expertos mundiales en la cuestión, y que en la actualidad está trabajando activamente en la nueva versión de la puntuación de gravedad SAPS, el SAPS-3, que ya ha sido publicada en Internet [1, 2] y que en los próximos meses aparecerá en la versión impresa de la revista Intensive Care Medicine. Los interesados pueden visitar la página del SAPS-3 [3].

Siempre he pensado que en esto de la medicina hay que cuidar mucho el detalle. Y de residente me rebelaba: ¿Si dicen que es tan importante, por qué demonios no nos explican claramente cómo tenemos que explorar al enfermo para recoger la puntuación de Glasgow para el coma?. Porque con el Glasgow pasa igual que con el APACHE [4, 5], con el agravante de que el Glasgow forma parte de esta puntuación de gravedad. O con el catéter de Swan-Ganz: ¿Por qué no se han desarrollado unos estándares de medición para el gasto cardiaco y la presión de oclusión, de manera que se haga de manera uniforme en todas partes?. Pero unos y otros al ser interpelados de esta manera miraban para otro lado; y yo ahora miro de reojo a los residentes, porque estoy seguro de que nos están reclamando lo mismo que yo pedía entonces, con los mismos resultados. Y realmente no tiene explicación; imagináos que el piloto de un avión no emplease protocolos estrictos, o aparatos de medición perfectamente calibrados (¡cielos, espero que sea así!).

Estoy completamente de acuerdo con Ricardo Abizanda en que la fiabilidad de la medición se puede mejorar por medio del adiestramiento de quienes la deben llevar a cabo. Es más, se debe mejorar. Vamos a hacerlo. Pero para ello, antes, debemos (otra vez el verbo deber) dejar claro cuáles son los estándares, y hagámoslo igual en todas partes, porque si no, de nada valdrá el esfuerzo: ¿Cómo puntuamos la respuesta verbal de la escala de Glasgow cuando el enfermo está intubado? ¿Qué estímulos debemos aplicar para valorar la respuesta motora? ¿Qué criterio empleamos para distinguir la flexión-retirada (4 puntos) de la flexión-localización (5 puntos)? ¿Qué hacemos con el enfermo sedado? ¿Cómo puntuamos la temperatura corporal del enfermo si no empleamos el termómetro rectal? ¿Qué se hace con la puntuación cuando el enfermo tiene un paro cardiaco (frecuencia cero, tensión arterial cero, etc.)?. Y muchas más cuestiones que deberíamos aclarar. ¿Por qué no lo hacemos?.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2005.

Bibliografía:

1. Metnitz PGH, Moreno RP, Almeida E, Jordan B, Bauer P, Abizanda R, Iapichino G, Edbrooke D, Capuzzo M, Le Gall JR, and on behalf of the SAPS 3 Investigators. SAPS 3: From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 1: Objectives, methods and cohort description.

2. Moreno RP, Metnitz PGH, Almeida E, Jordan B, Bauer P, Abizanda R, Iapichino G, Edbrooke D, Capuzzo M, Le Gall JR, and on behalf of the SAPS 3 Investigators. SAPS 3: From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission.

3. http://www.saps3.org/

4. Rowley G, Fielding K: Reliability and accuracy of the Glasgow Coma Scale with experienced and inexperienced users. Lancet 1991; 337: 535-538. [Resumen] [Artículos relacionados]

5. Gill MR, Reiley DG, Green SM. Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Ann Emerg Med 2004; 43: 215-223. [Resumen] [Artíulos relacionados]

Palabras clave: Sistemas de puntuación de gravedad, APACHE-2, Gravedad, Pronóstico, Pacientes críticos.

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