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Consentimiento informado en la fibrinolisis
prehospitalaria
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Este comentario y la discusión suscitada, se han
distribuido en MINTENSIVA, la
lista de discusión en español de los profesionales del enfermo crítico.
Ningún hombre estará
jamás lo suficientemente legitimado para gobernar a otro sin su
consentimiento (Abraham Lincoln)
Quisiera hacer unas humildes aportaciones sobre un
interesante debate planteado.
En una reciente sesión interna formativa en mi servicio,
hablando de consentimiento informado para el protocolo de fibrinolisis
extrahospitalaria en nuestras UVIs móviles, se suscitaba la duda de si debía
llevarse a cabo éste de forma verbal o
escrita.
Mi experiencia personal en los casos en que
hemos realizado la fibrinoliss en diferentes servicios de emergencia, es que
el consentimiento ha sido informado y, posteriormente, firmado (esto es,
consentimiento por escrito), sin que hasta la fecha haya tenido un solo caso
de negativa a la fibrinolisis tras facilitar una información veraz y
proporcionada, explicando los posibles beneficios probados y la
no exención de riesgos que, aunque no
habituales, también están probados.
Como potencial paciente, como enfermero, como
bioeticista y como abogado apasionado por el derecho sanitario (y
por ese orden de importancia), quisiera hacer las siguientes
consideraciones. En el ámbito prehospitalario, planteamos la fibrinolisis en
unos supuestos clínicos y electrocardiográficos muy determinados, pero
siempre en la fase aguda de un IAM. El medio en el que realizamos tal
procedimiento, todos lo sabemos, no es el más idóneo (comparándolo con un
hospital, claro está). La decisión de hacerlo en plena calle y en el
interior de una UVI móvil no es otra que intentar ganar "tiempo al músculo"
tras estar científicamente probado que el daño miocárdico es
tiempo-dependiente. No es menos cierto que en el área hospitalaria, esta
misma fibrinolisis se haría en unidades específicas y con una cierta
preparación de recursos ante potenciales complicaciones. En la calle, todo
esto no es posible.
Por otra parte, cada vez que he participado
en la obtención del consentimiento informado (siempre por escrito) previo a
la fibrinolisis (en el que, por cierto, hemos participado todo el equipo
asistencial explicando cada uno la parte del procedimiento que le compete)
hemos obtenido el sí del propio paciente en todos ellos, sin que la
información veraz y proporcionada conforme a datos objetivos y en términos
comprensibles haya durado más de 8 minutos (incluida la entrevista previa
para descartar contraindicaciones absolutas o relativas).
En definitiva, el especial ámbito en el que
desempeñamos nuestra labor asistencial y las especiales circunstancias de
tiempo y lugar en las que llevamos a cabo el procedimiento de fibrinolisis
extrahospitalaria, así como el hecho de ser un eslabón asistencial cuya
continuidad en los cuidados viene seguida necesariamente de un recurso
hospitalario especializado tras realizar una fibrinolisis, son motivos que
abogan, en mi opinión, por la solicitud del consentimiento informado por
escrito al paciente susceptible de ésta. Máxime cuando nuestra experiencia
personal demuestra que, haciéndolo de este modo, seguimos un esquema mental
en nuestro discurso que lo hace más claro y comprensible para el paciente
(ya que informamos de los beneficios para el paciente y de las potenciales
complicaciones que quedan expuestas de forma objetiva, pero razonable, en el
documento que posteriormente valida el paciente con su firma).
No puedo admitir como válida la premisa de
que "se pierda un tiempo precioso" entre otras cosas porque, en nuestro
servicio, el fibrinolítico es llevado al punto en el que se encuentra la UVI
móvil por el jefe de la guardia (que lo transporta en condiciones idóneas en
su coche de mando). Los ocho minutos que transcurren, de media, desde que se
le da el aviso hasta que se presenta en el lugar es el tiempo necesario para
hacer las cosas bien. ¿Por qué pudiendo no íbamos a querer cumplir con lo
que, se me antoja, es el buen hacer?. ¿Por qué pediríamos exclusivamente el
consentimiento verbal cuando todos sabemos que es posible hacerlo por
escrito?. ¿Falta de seguridad, quizás?. ¿La información verbal que damos es
completa y estructurada?. ¿Perseguimos un verdadero consentimiento informado
convencidos de que el paciente es autónomo, o queremos cumplir un mero
trámite?. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, establece en su artículo 8.2
que "el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo se
prestará por escrito (...) en la aplicación de procedimientos que suponen
riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente".
Todos conocemos los beneficios
científicamente evidenciados de la fibrinolisis precoz. Pero tampoco se nos
escapan los posibles riesgos, si bien se aminoran tras excluir a ciertos
pacientes por contraindicaciones absolutas y relativas. Todos estamos
convencidos de que la fibrinolisis debe llegar al paciente cuanto antes y
dentro de unos márgenes de tiempo muy estrechos para lograr su máxima
eficacia y efectividad. Pero frente a ello sabemos que aceptamos ciertos
riesgos al hacer tal procedimento en una UVI móvil y en un escenario muy
distinto al de un hospital, como es la calle. Lo que allí puede suponer una
complicación más o menos previsible a resolver en el mismo servicio en que
se plantea o en el contiguo, aquí supone una verdadera complicación a
resolver con los medios disponibles (que necesariamente son limitados en el
ámbito de un vehículo). Si en una ciudad como Madrid aceptamos como
beneficiosa la fibrinolisis prehospitalaria precoz, que sin duda lo es, aún
disponiendo de hospitales donde dar continuidad a nuestros cuidados de forma
muy breve, también deberíamos ser medianamente rigurosos a la hora de
ponderar los riesgos existentes.
En mi humilde opinión, el consentimiento por
escrito es más ventajoso en nuestro medio porque:
a.- Orienta nuestra entrevista con el
paciente, estableciéndonos un esquema mental donde, con el apoyo de un
documento escrito, centramos nuestra información, la hacemos más veraz y
comprensible y, en definitiva, decimos "todo lo que hay que decir y bien
dicho".
b.- Nos hace partícipes a los diferentes
miembros del equipo asistencial (médico, enfermera y técnico de
emergencias), al permitirnos participar del proceso de información al
paciente (procedimiento, tratamiento, cuidados, condiciones y tiempo de
traslado, destino), haciendo ésta más completa y objetiva.
c.- Nos permite hacer un uso racional del
tiempo al conseguir que nuestro discurso esté centrado en la información de
interés y sin perdernos en explicaciones farragosas y en opiniones
subjetivas del profesional.
d.- Es consecuente con la exigencia normativa
de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, al entender que la fibrinolisis
extrahospitalaria deberá ser complementada por unos cuidados hospitalarios
posteriores. Así permanece documentado que el paciente ha aceptado este
procedimiento persiguiendo el beneficio de "ganar tiempo al tiempo", aún
conociendo los posibles riesgos.
e.- Nuestra experiencia personal (ninguna
negativa al procedimiento y tiempos empleados en la información y posterior
consentimiento no superiores a 8 minutos) demuestra que un
consentimiento informado planteado de forma
escrita, estructurada, sosegada, acompañada de las explicaciones que el
paciente estime oportunas y rubricada finalmente por el mismo generan
confianza, tranquilidad, seguridad, dan valor científico y humano a nuestra
actividad asistencial y, por tanto, consigue una mayor calidad en nuestro
trabajo diario.
Iván Ortega Deballon
Ldo en Derecho. Especialista Responsabilidad Sanitaria.
Diplomado en Enfermería. Experto en Emergencias Extrahospitalarias.
Técnico de Emergencias Avanzado - SAMUR Madrid
Profesor Colaborador Universidad Autónoma de Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
Enlaces:
Solsona JF, Cabré L, Abizanda R, Campos JM, Sainz A,
Martín MC, Sánchez JM, Bouza C, Quintana M, Saralegui I, Monzón JL.
Recomendaciones del grupo de bioética de la SEMICYUC sobre el consentimiento
informado en UCI. Med Intensiva 2002; 26: 253-254. [Texto
completo] [PDF]
Palabras clave:
Consentimiento informado, Fibrinolisis prehospitalaria.
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