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Intubación traqueal prehospitalaria en el
traumatismo craneal moderado y grave. Comentarios
[Iván Ortega Deballon] [Nieves de Lucas García] [Eduardo Palencia Herrejón]
[Ángel Rodríguez García] [Iván Ortega
Deballon]
Artículo REMI: Molina Domínguez E.
Intubación traqueal prehospitalaria en e traumatismo craneal moderado y
grave. [REMI 2005; 5 (11): 914]
Artículo original:
Davis DP, Peay J, Sise MJ, Vilke GM, Kennedy F, Eastman AB, Velky T, Hoyt
DB. The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate
to severe traumatic brain injury. J Trauma 2005; 58: 933-939. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Comentario Iván Ortega Deballon
¿Hace mención el estudio al
procedimiento utilizado para la intubación precoz (IP)?.
Si la secuencia rápida de
intubación empleada (SRI) es la propuesta por el PHTLS-ATLS (Prehospital
Trauma Life Support-Advanced Trauma Life Support) no es de extrañar, porque
es cuando menos cuestionable, y preconizan una SRI casi carente de apoyo
farmacológico (sedoanalgesia y relajación), y solo un uso (¿abusivo?) de la
lidocaína de forma casi sistemática, sobretodo en pacientes pediátricos.
En mi humilde opinión, el
procedimiento de IP americano, al ser tan distinto al de los servicios de
emergencia médica europeos (SEM) no permitiría extrapolar el resultado de
este estudio, gracias a Dios, a nuestro entorno. Sería interesante disponer
de un estudio multicéntrico en España con un número de casos tan importante
y estadísticamente significativo (por su número) como el de éste.
Para apoyar mi opinión al
respecto, os transcribo literalmente algunos fragmentos, a mi entender
verdaderas perlas, del manual del PHTLS en lo que respecta al manejo de la
vía aérea y de la ventilación, para que saquéis vuestras propias
conclusiones.
Referencia bibliográfica: "PHTLS:
BASIC AND ADVANCED PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT. Versión española de la
5ª edición. Mosby Inc. Madrid. 2004. Capítulo 4. (pp: 100 y ss)".
Respecto al uso
de la cánula orofaríngea (COF):
"Contraindicaciones: paciente inconsciente
o semiinconsciente". (sic) pág 101.
¡vaya, vaya...! El tubo de Guedel está contraindicado en inconscientes y
semiinconscientes... (¿?)
Respecto al uso
de la cánula nasofaríngea (CNF):
"Indicaciones: Paciente incapaz de
mantener permeable por sí mismo su vía aérea".
(sic)
Me gustaría que
alguien me explicase cómo un dispositivo cuya parte distal quda a la altura
del velo del paladar (ni siquiera hipofaringe pues) puede evitar la
obstrucción de la vía aérea (VA) por la lengua en un paciente incapaz de
mantenerla permeable por sí mismo. Por cierto, esta es la etiología más
común de obstrucción de vía aérea en pacientes inconscientes (70-80% de los
casos de obstrucción de VA en el paciente traumático).
Refiriéndose a
la intubación orotraqueal (IOT) del paciente traumatizado grave en el ámbito
prehospitalario:
"En el
paciente traumatizado consciente o en aquéllos con un reflejo del vómito
intacto, el profesional de la asistencia prehospitalaria puede tener
dificultades para lograr la intubación orotraqueal"
(sic). ¡Evidentemente!.
"Si
existen ventilaciones espontáneas, el profesional de la asistencia puede
intentar una intubación nasotraqueal a ciegas sólo si el beneficio supera el
riesgo (...) El paciente debe respirar para que el profesional se asegure de
que el tubo pasa con más facilidad a través de las cuerdas vocales".
(sic). El medio y el momento es el idóneo para que el paciente colabore,
claro...
"Hay
que tener una precaución extrema cuando
se intenta una intubación nasotraqueal en presencia de traumatismo o
fractura en la región media de la cara. El avance del tubo en dirección
superior, mejor que directamente posterior, y el uso de fuerza sustancial
cuando se encuentra resistencia puede provocar el paso del tubo a
la bóveda craneal (...). Se trata
de una complicación extremadamente rara, que puede evitarse con el uso de
una técnica correcta"
(sic). ¿Es útil un tubo alojado en la
silla turca...?
Refiriéndose a
la intubación asistida farmacológicamente:
"La
intubación asistida farmacológicamente es una técnica de necesidad, no de
conveniencia" (sic).
"Indicaciones:
todo paciente que requiere una vía aérea segura
y es difícil de intubar por una
conducta poco colaboradora es candidato a esta técnica"
(sic).
Estas son algunas de las
apreciaciones que en Estados Unidos hace el "Prehospital Trauma
Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical
Technicians (Paramedics)" y el
Committee on Trauma of the American College of Surgeons, responsables ambos
de la formación en este país de los paramédicos que prestan asistencia en el
ámbito prehospitalario. Es decir, todos los profesionales cuyos resultados
han sido recogidos en el estudio publicado en REMI.
Siendo así, y son sólo algunas de las
cuestiones defendidas respecto al manejo de vía aérea y ventilación, porque
hay otras referentes a reanimación de pacientes chocados y manejo
(movilización e inmovilización de traumatizados graves) que no tienen
desperdicio... Siendo así, decía, las conclusiones del estudio quizá sean
más entendibles.
Gracias por vuestra atención.
Saludos:
Iván Ortega
Deballon
Ldo en Derecho. Especialista Responsabilidad Sanitaria:
Diplomado en Enfermería. Experto en Emergencias Extrahospitalarias.
Técnico en Emergencias Avanzado. SAMUR Madrid:
Profesor Colaborador Universidad Autónoma de Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Comentario Nieves de Lucas García
Como médico
que ha realizado y observado múltiples intubaciones en el medio
prehospitalario, me preocupan enormemente las posibles interpretaciones del
artículo. El sistema prehospitalario americano es completamente distinto del
europeo, y Europa, incluso España, difieren mucho en el funcionamiento de
sus sistemas sanitarios prehospitalarios. En los servicios españoles que
conozco el personal que intuba fuera del hospital suelen ser médicos con
cierta experiencia. La influencia pronóstica de la intubación no se
basa exclusivamente en el arte de introducir un tubo por un orificio para
permeabilizar la vía aérea, sino que viene dada por muchos otros factores.
-
Que realmente sea acertada la indicación
(beneficios frente a riesgos).
-
Que el entorno sanitario prehospitalario
sea el adecuado para prever las complicaciones de la técnica.
-
Premedicación adecuada.
-
Disponibilidad de técnicas alternativas.
-
Mantenimiento de la sedación, ventilación y
monitorización durante el traslado.
-
Transferencia hospitalaria correcta, de
manera que no se pierda la información que hubiera aportado un paciente
consciente.
¿Quien intubó
en el artículo? ¿Disponía de medios y conocimientos para afrontar la
intubación y el traslado de un paciente intubado?
En varias
ocasiones he escuchado en los hospitales alabar la enorme diferencia entre
la era previa a los servicios prehospitalarios organizados y la actual. Es
indudable que todos podemos cometer error, y más fácilmente en medios
adversos, pero, como no, el objetivo de nuestro trabajo es el paciente
crítico, y si alguien preparado puede ofrecerle el tratamiento que necesita,
debe hacerlo. Y si en algo podemos mejorar, intentémoslo.
Nieves de Lucas García
Samur-Protección Civil. Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Comentario Eduardo Palencia Herrejón
El estudio de Davis y col. [1], comentado en REMI
por Encarna Molina
[2] es importante porque trata sobre una de las principales cuestiones que
deben regir la práctica médica: la seguridad de los pacientes, aspecto que debería tenerse en cuenta de forma obsesiva en cada una de
nuestras actuaciones.
La intubación precoz se ha considerado (y se
sigue considerando) uno de los aspectos fundamentales del tratamiento de los
pacientes con traumatismo craneal grave. Sin embargo, distintos estudios han
cuestionado en los últimos años la práctica de realizar la intubación
traqueal en el medio prehospitalario, en que las condiciones no son las
óptimas y el personal que se enfrenta a una situación crítica no siempre
tiene la capacitación adecuada.
El estudio de Davis y col. no es un
ensayo clínico, sino un análisis retrospectivo de una gran base de datos,
recogidos a lo largo de 17 años, en la que se incluyeron múltiples variables
con importancia predictiva en pacientes con traumatismo craneoencefálico de
una comunidad estadounidense de tres millones de habitantes. La asistencia
prehospitalaria fue realizada por paramédicos, entrenados en la práctica de
la intubación orotraqueal y el uso del combitubo, y una proporción no
especificada, pero presumiblemente pequeña, incluyó la participación de
enfermeras y médicos residentes en medicina de urgencias, entrenados para
realizar intubación nasotraqueal, cricotirotomía y secuencia rápida de
intubación (con uso de fármacos). La base de datos, de gran calidad, ha sido
la base de varias publicaciones previas, y en el artículo aquí comentado no
se ofrecen muchos detalles adicionales de los protocolos asistenciales
seguidos. Este grupo de trabajo es solo uno de los varios que han encontrado
peores resultados cuando la intubación traqueal se realiza en el medio
extrahospitalario.
Los autores encuentran que la intubación
prehospitalaria es un factor claramente asociado a una mayor mortalidad,
después de ajustar por múltiples variables pronósticas, y especulan que la
razón podría ser debida a la hiperventilación (que produce vasocontricción e
isquemia cerebral y se ha asociado claramente a resultados desfavorables) y
los efectos adversos desfavorables de la presión positiva. Sin duda, la
discusión se queda muy corta a la hora de analizar las posibles causas de
unos resultados tan llamativos: por citar los más evidentes, no analizan las
complicaciones habidas como consecuencia de la intubación (desaturaciones,
intubaciones fallidas, aspiraciones, hipotensiones), y no se plantean en la
discusión la posibilidad de cuestionar el modelo de asistencia
prehospitalaria imperante en Estados Unidos, principalmente la capacitación
del personal paramédico.
Un dato interesante de su estudio es el
resultado del análisis de redes neuronales (técnica estadística poco
utilizada en medicina, que no es sino una forma de análisis multivariante),
que sugiere que existiría un subgrupo de pacientes con traumatismo
craneoencefálico que se podría beneficiar de la intubación orotraqueal por
paramédicos, mientras que otros pacientes se ven claramente perjudicados por
dicha maniobra. Los pacientes que se beneficiarían de la intubación
prehospitalaria serían precisamente los pacientes más graves (mayor
hipotensión, menor puntuación de Glasgow, etc.). Queda así bien definida la
cuestión a aclarar: la intubación prehospitalaria no es buena o mala en sí
misma, ni los paramédicos; lo que hay que hacer es delimitar a qué pacientes
se debe intubar y a quiénes se debe trasladar sin intubación.
Nada más publicarse el comentario en REMI, dos
profesionales de la medicina española extrahospitalaria se han apresurado a
marcar las diferencias organizativas entre Estados Unidos y España, y
apuntan que los datos no son extrapolables a nuestro país, donde la
intubación es realizada por médicos. Ambos reconocen implícitamente en sus
comentarios no haber leído el artículo, pero conocen las diferencias
organizativas entre ambos modelos asistenciales, el norteamericano y el
español.
Sin duda esas
diferencias existen, pero Estados Unidos no es un país subdesarrollado en lo
que a asistencia médica se refiere, y creo que de ninguna manera debemos
asumir que nuestro sistema es mejor (ni peor) que el suyo. El paramédico es
un profesional entrenado para realizar intubación orotraqueal y colocar el
combitubo, y tiene un grado de autonomía muy limitado, trabajando con
protocolos estrictos de traslado y/o aviso a un segundo escalón asistencial
de mayor cualificación. El dominio de las distintas técnicas y conocimientos
necesarios para el control de la vía aérea en situaciones de emergencia es
complejo, requiere entrenamiento y experiencia, y en nuestro país no se
encuentra sistematizado, ni se ha demostrado que sea superior al americano. El
modelo americano es, sencillamente,
distinto del nuestro, e interesa mucho averiguar no ya cuál es el mejor,
sino en qué debe mejorar cada uno. Por desgracia, no parece
que esa sea la disposición de ninguna de las dos partes; en Estados Unidos
ni se plantean (al menos en el artículo que aquí comentamos) que se pueda
poner en marcha un sistema distinto al que ahora poseen, y parece que en
este lado del charco nos consideramos mejores pero no percibimos la
necesidad de
demostrarlo. Tiene razón Iván Ortega en sugerir la necesidad de realizar en
nuestro medio un estudio donde se compruebe la idoneidad del modelo que
seguimos.
Las conclusiones principales de este estudio y
de los comentarios generados son que es necesario, imprescindible, seguir
investigando qué pacientes son subsidiarios de la intubación traqueal precoz
y cuál es el modelo idóneo para garantizar la mejor asistencia de los
pacientes, desde el lugar del traumatismo hasta la asistencia hospitalaria
definitiva. Y no solo decidir si este o aquel sistema es mejor, sino ser
capaces de detectar las deficiencias propias, único modo de conseguir hacer
las cosas mejor. Podríamos empezar por estudiar cuáles son las indicaciones
de intubación en nuestro medio, cómo se lleva a cabo y cuál es la frecuencia
y gravedad de las complicaciones que se producen.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Enlaces:
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Davis DP, Peay J, Sise MJ, Vilke GM, Kennedy F, Eastman AB, Velky T, Hoyt
DB. The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate
to severe traumatic brain injury. J Trauma 2005; 58: 933-939. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
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Molina Domínguez E.
Intubación traqueal prehospitalaria en e traumatismo craneal moderado y
grave. [REMI 2005; 5 (11): 914]
Comentario Ángel
Rodríguez García
Estoy de acuerdo contigo, Eduardo, habría que analizar
esos subgrupos más detalladamente, pero se acerca mucho a lo que yo he
percibido y me he preguntado en más de una ocasión. ¿Por qué ese paciente
que paradójicamente estaba mejor ha evolucionado peor que el otro que estaba
peor?. Creo que tiene que ver mucho con el estado precario de la estabilidad
hemodinámica; todos sabemos que a veces la línea de riesgo-beneficio es muy
delgada y es muy fácil no acertar, y más aún en situaciones de emergencia
pura. Ahí es donde la preparación profesional, la experiencia y sobre todo
protocolos muy estritos tienen su máximo valor. Creo que lo que debemos
discutir son los hallazgos que se han encontrado en los distintos subgrupos,
sacar conclusiones e intentar aplicarlas, o bien analizarlas en un protocolo
prospectivo. Pero dejemos ya las discusiones sobre si esto me corresponde a
mi, si mi sistema es mejor que el otro. Hay una regla que dice que es mejor
un plan, aunque sea malo, que no tener ninguno, dado que todo plan puede ser
analizado, evaluado y modificado (plan de mejora). Los paramédicos en Estado
Unidos trabajan con protocolos muy estrictos, que serán desde el punto de
vista académico mejores o peores, pero los tienen, y además homologados.
Nosotros tenemos médicos en los servicios de urgencia prehospitalarios, pero
¿están "homologados"? ¿lo están sus protocolos?. Y por Dios... no estoy
hablando de "tal o cual especialista" ni de sus "guerras", estoy hablando
pura y simplemente de un paciente con trauma craneal en la carretera, o en
una obra... Cuál es la mejor actuación, no quién tiene que hacerla.
Aquí, creo que podemos discutir y analizar los hechos, y
a lo mejor al final sale que es mejor un médico que un paramédico... pero
eso también tendremos que demostrarlo, y llevarlo a los foros de discusión
adecuados, comisiones nacionales de especialidad, sociedades científicas y
autoridades sanitarias, y conseguir un buen sistema de urgencias
prehospitalarias.
Angel Rodríguez García
Hospital Santa María del Rosell, Cartagena
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Comentario Iván
Ortega Deballon (segundo)
Quisiera ser sistemático en mi respuesta, y por ello
citaré determinados puntos del comentario de Eduardo Palencia, pretendiendo
con ello aportar nuevos datos al respecto del interesantísimo objeto de
debate.
"...distintos estudios han cuestionado en los últimos
años la práctica de realizar la intubación traqueal en el medio
prehospitalario, en que las condiciones no son las óptimas".
Partiendo de que todo estudio intenta aportar
conclusiones valiosas a la comunidad científica, y aceptando que algunos de
ellos no lo consiguen por distintos motivos (sesgos, limitaciones
metodológicas, planteamientos partidarios, hipótesis partidistas...) los
distintos estudios a los que se hace referencia, precisamente por ser tan
distintos, habría que analizarlos uno a uno (lo cual excede evidentemente
nuestras posibilidades y el objeto de esta lista a mi intender).
Pero podría, no por ello, afirmar que muchos otros
estudios (con las mismas limitaciones antes señaladas) han defendido la
práctica de la intubación traqueal en el medio prehospitalario buscando el
beneficio del paciente crítico que, coincido con Eduardo plenamente, debiera
ser nuestro objetivo último. Y ello conforme, ante todo, a los principios de
no maleficencia y beneficencia que presiden nuestro actuar ético y
deontológico como profesionales apasionados por la excelencia en nuestro
trabajo.
Afirmar que las condiciones del escenario prehospitalario
no son las óptimas para realizar esta técnica no es sino mentar una
obviedad. El problema es que los profesionales de la emergencia no elegimos
el escenario donde trabajamos. Nos viene dado por las circunstancias y
éstas, por cierto desconocidas por los que no trabajan en este medio, son
nuestro particularísimo "terreno de juego diario", el cual sí elegimos el
día que decidimos (yo de forma absolutamente voluntaria y decidida)
dedicarnos a este eslabón asistencial.
Y considero que mentar tal obviedad, no aporta nada nuevo
al paisaje, del mismo modo que no lo tendría una afirmación del tipo "mejor
sería que no hubiese pacientes críticos a los que atender" cuando
pronunciamos el comentario ante un paciente traumatizado grave que se
encuentra frente a nosotros...
Igual de obvio me parece afirmar que "el
personal que se enfrenta a una situación crítica no siempre tiene la
capacitación adecuada". Esto es tan cierto en nuestro ámbito como en el
hospitalario (no lo es más en la prehospitalaria que en la hospitalaria, ni
en España que en EE.UU). Los que pretendemos, una vez más, ser cada día
mejores en nuestra profesión sólo podemos, como "piezas del sistema", luchar
por cambiar esta realidad. Pero somos sabedores, también, de nuestras
limitaciones (casi siempre ajenas a nuestro querer) y de nuestros logros (en
la prehospitalaria, al menos, muchos en muy pocos años).
Sí creo que es innegable, y esto no tan obvio sino fruto
del esfuerzo personal de muchos que nos han precedido que consiguieron en
ocasiones "vencer al sistema", que hoy el personal que se enfrenta a una
situación crítica está, casi siempre, más capacitado que el que lo hacía
antaño en nuestro medio. Y, por supuesto, mucho queda por mejorar...
"La asistencia prehospitalaria fue
realizada por paramédicos, entrenados en la práctica de la intubación
orotraqueal y el uso del combitubo, y una proporción no especificada, pero
presumiblemente pequeña, incluyó la participación de enfermeras y médicos
residentes en medicina de urgencias, entrenados para realizar intubación
nasotraqueal, cricotirotomía y secuencia rápida de intubación (con uso de
fármacos)".
Este puede ser un sesgo importante en el estudio. ¿Es
metodológicamente correcto extraer conclusiones de grupos profesionales tan
diferentes?. ¿Se analizaron por separado los resultados de uno y otro
grupo?. Los paramédicos son entrenados (ellos mismos prefieren la
nomenclatura de "adiestrados") en una técnica determinada (y dos o tres
alternativas para cuando no son suficientemente "diestros"). Las enfermeras
y médicos no son entrenados en técnicas, sino que conocen ciertas técnicas y
tienen la capacidad para decidir si las ponen en práctica en el caso en
concreto o no. Este poder discriminatorio, basado en juicios clínicos, en
patrones de cuidado, está vetado a los primeros. Por tanto, ya no pueden ser
sumatorios, o no deberían al menos, los resultados de ambos...
"La base de datos, de gran calidad, ha sido la base de
varias publicaciones previas, y en el artículo aquí comentado no se ofrecen
muchos detalles adicionales de los protocolos asistenciales seguidos".
Apoyar un estudio en la base de datos de otro distinto
es, cuando menos, arriesgado. Si a esto añadimos que no se detallan los
protocolos asistenciales seguidos y los diferentes profesionales que manejan
a pacientes con una entidad clínica similar, las conclusiones pueden ir
perdiendo valor y, desde luego, evidencia científica.
"Este grupo de trabajo es solo uno de los varios que
han encontrado peores resultados cuando la intubación traqueal se realiza en
el medio extrahospitalario". "Los autores encuentran que la
intubación prehospitalaria es un factor claramente asociado a una mayor
mortalidad".
Es fácil que así sea, puesto que en el resumen del
estudio comentado se explica claramente que se compararon los resultados
de intubaciones realizadas en la calle por paramédicos vs.
intubaciones realizadas en la sala de urgencias por médicos y/o enfermeras.
Es obvio que el paciente crítico que es intubado en la calle debe llegar
todavía al hospital. La intubación, como toda técnica-procedimiento, y su
mantenimiento en el tiempo, no es inocua. El paciente crítico previamente
intubado (por un paramédico que se ajusta a un protocolo impuesto y cerrado)
sufre unas consecuencias propias de la fisiopatología del transporte
sanitario (entre otras cosas, como las condiciones del entorno, las
climatológicas, el dolor... estas últimas durante el tiempo en que llegamos
junto a ellos...). No así el paciente intubado (por médicos y/o enfermeras
con poder decisorio y protocolos aperturistas modulados conforme a criterios
determinados en cada caso concreto) en la sala de urgencias que, además, se
encuentra ya en un escalón asistencial carente de todos los perjuicios de
los que consta el eslabón prehospitalario.
Pero, una vez más, no elegimos el lugar donde el paciente
crítico pasa a ser tal. Simplemente intentamos darle la mejor asistencia
posible (en nuestro sistema de emergencias, asegurando que éste es prestado
por profesionales sanitarios que deciden si procede o no realizar
determinadas técnicas y procedimientos con más criterios y juicio crítico
que los que puede manejar un paramédico en el sistema americano). Si los
varios grupos de trabajo que han encontrado peores resultados cuando la
intubación se realiza fuera del hospital han obtenido las conclusiones de
forma similar a este, no extraña que así sea. Es importante reseñar también
que el paciente que llega a urgencias de un hospital sin intubar, en el
modelo paramédico, lo hace porque no precisa de la misma a criterio del
profesional prehospitalario (también porque es incapaz de hacerlo). En su
sistema cerrado, esto significa, casi siempre, puntuaciones de Escala de
Coma de Glasgow mayores de 8. Por lo tanto, mejor pronóstico. Si esos
pacientes, una vez más con mayor criterio y poder decisorio, son finalmente
intubados en la sala de urgencias, es cuando menos esperable que evolucionen
mejor que los traídos ya intubados porque su estado así lo "exigía" conforme
al protocolo impuesto al paramédico.
"especulan que la razón podría ser debida a la
hiperventilación (que produce vasocontricción e isquemia cerebral y se ha
asociado claramente a resultados desfavorables) y los efectos adversos
desfavorables de la presión positiva".
Especular no deja de ser opinar. De todos modos, si algo
de cierto y demostrable hubiese en tales especulaciones, están, de algún
modo, demostrando que el paramédico estadounidense hiperventila al paciente
intubado (cuando sus protocolos se lo prohíben de forma profiláctica y sólo
se lo autorizan previa consulta al medical chief vía radio, de
forma terapéutica ante signos, también
cerrados, de aumento de la PIC o detección de
fenómeno de Cushing). Del mismo modo, estarían demostrando que los
paramédicos no manejan los patrones y modalidades de ventilación mecánica de
forma encomiable si no saben cómo contrarrestar, al menos, los indeseables
efectos de la presión positiva... Siendo así, en definitiva, podríamos
especular (nosotros también podemos) que desautorizan de algún modo la
formación (¿o era "adiestramiento"?) de estos profesionales.
"Sin duda, la discusión se queda muy
corta a la hora de analizar las posibles causas de unos resultados tan
llamativos: por citar los más evidentes, no analizan las complicaciones
habidas como consecuencia de la intubación (desaturaciones, intubaciones
fallidas, aspiraciones, hipotensiones), y no se plantean en la discusión la
posibilidad de cuestionar el modelo de asistencia prehospitalaria imperante
en Estados Unidos, principalmente la capacitación del personal paramédico".
No lo hacen, según mi opinión, de forma directa. Sí de
forma indirecta como acabo de comentar anteriormente. Quizás no lo puedan
hacer más claramente por las limitaciones que casi todo estudio tiene y a
las que me refería al principio... Quizás es en este momento cuando podrían
reflejarse en otros sistemas de emergencias distintos al suyo. Yo,
personalmente, vengo hoy mismo de recibir un curso de PHTLS (Prehospital
Trauma Life Support) celebrado en Madrid, acreditado y dirigido por los
americanos. He ido, pues, a "beber de sus fuentes", para conocerles mejor...
y crearme una opinión. Y unos magníficos docentes autorizados por los
directores de este programa me han transmitido el método de trabajo idéntico
al empleado a diario por los paramédicos en todo Estados Unidos. Muchos
profesionales europeos (varios de ellos españoles) han obtenido la
capacitación como instructores de este método para extenderlo en nuestro
país y somos ya cientos los que lo hemos estudiado como alumnos y puesto en
práctica. ¿Estoy, quizás, algo más autorizado a opinar al respecto de su
forma de hacer emergencia?. Creo, humildemente, que sí. Me gustaría decir lo
mismo de mis colegas americanos respecto al modelo europeo (y español) de
emergencia prehospitalaria. Algo similar, aunque mucho menos evidente
gracias a los esfuerzos del ILCOR, nos ocurre en el ámbito del Soporte Vital
(donde nosotros estudiamos y conocemos maneras simplemente algo distintas,
ERC vs AHA, de trabajar). Tampoco en esto puedo, al menos con la misma
importancia numérica, decir lo contrario de mis colegas americanos con
respecto a Europa (y España). ¿Es el interés bidireccional?. No.
"Nada más publicarse el comentario en REMI, dos
profesionales de la medicina española extrahospitalaria se han apresurado a
marcar las diferencias organizativas entre Estados Unidos y España, y
apuntan que los datos no son extrapolables a nuestro país, donde la
intubación es realizada por médicos".
Yo no apunto, sino que afirmo (y en ello coincido con
Nieves de Lucas plenamente) y sin ambages, que los datos de este estudio (y
de muchos otros del ámbito prehospitalario realizados en Estados Unidos) no
son extrapolables a nuestro país (donde, por cierto, intuba el "más
acertado" en ese momento o día: médico o enfermera) y no necesariamente el
médico (esta es una de las características de la división horizontal del
trabajo en la emergencia prehospitalaria y la nuez de nuestro "saber
trabajar en equipo" tan sorprendente muchas veces para los colegas
hospitalarios que desconocen, una vez más, con demasiada frecuencia nuestro
modo y medio de trabajo).
Y quien entienda lo anterior como un desprecio a lo
americano, creo que no ha puesto atención suficiente a mis líneas. Tampoco
quien entienda que con ello afirmo que somos simplemente "mejores". Entre
otras cosas, porque no lo pienso. Pero sí somos muy diferentes... Y en
ciertos aspectos, mi opinión es que nuestro imperfectísimo sistema de
asistencia prehospitalaria a la emergencia es, con todo, envidiable por y
para muchos.
"parece que en este lado del charco nos consideramos
mejores pero no percibimos la necesidad de demostrarlo".
Mi pretensión jamás será esa. Espero no haber caído en el
error. Disculpadme si erré. Sólo intento que, quien no conoce la emergencia
prehospitalaria y tenga interés, sepa que en Europa (en España) existe un
modelo (uno más) que es internacionalmente reconocido pero no, en cambio,
conocido. Nos encanta, a los españoles, conocer lo de los demás. Somos así
de curiosos. Lo que a veces asusta es ver cómo importamos métodos de trabajo
y filosofías asistenciales de países en los que estos no demuestran (dicho
por quienes los ponen en práctica y desarrollan día a día e investigan sobre
ello) ser más eficaces, efectivos ni eficientes. Y esto último sí ha podido
demostrarse con estudios comparativos... En resumen: ¿creemos en lo que
hacemos?. ¿O tenemos lo que nos merecemos?
Saludos
Iván Ortega
Deballon
Ldo en Derecho. Especialista Responsabilidad Sanitaria:
Diplomado en Enfermería. Experto en Emergencias Extrahospitalarias.
Técnico en Emergencias Avanzado. SAMUR Madrid:
Profesor Colaborador Universidad Autónoma de Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Palabras clave:
Intubación traqueal, Traumatismo craneoencefálico, Urgencias
prehospitalarias.
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