|
Pregunta
nº 1:
Respecto a la prevención primaria y profilaxis secundaria de episodios
tromboembólicos en pacientes oncológicos, ¿cuál de las siguientes opciones
es la más correcta?:
-
Está
indicada la profilaxis primaria sistemática con heparina de bajo peso
molecular en pacientes oncológicos con catéter venoso central
-
La
anticoagulación oral durante seis meses ha demostrado ser efectiva en
la prevención de la recurrencia de episodios
tromboembólicos
-
El tratamiento anticoagulante más
efectivo para prevenir la recurrencia de episodios tromboembólicos es
la heparina de bajo peso molecular
-
El ximelagatran ha demostrado su
eficacia y seguridad en la prevención de recurrencias de episodios
tromboembólicos en estos pacientes
La
respuesta correcta es la c): el tratamiento anticoagulante más efectivo
para prevenir la recurrencia de episodios tromboembólicos es la heparina
de bajo peso molecular.
Los
pacientes con cáncer representan el 15-20% de nuevos casos de episodios
tromboembólicos en la comunidad
[1]. Desde hace
muchos años se ha estudiado esta relación entre cáncer y episodios
tromboembólicos y en la actualidad se puede concluir:
-
Los
pacientes neoplásicos a los que se les diagnostica un episodio
tromboembólico presentan una supervivencia inferior que los pacientes
con cáncer sin esa complicación [2]
-
El cáncer es un factor de riesgo independiente de muerte en los 7 días siguientes al
diagnóstico de episodio tromboembólico venoso [3]
-
El
cáncer es un factor de riesgo conocido para la recurrencia de la
trombosis tras un primer episodio tromboembólico (riesgo relativo 3 para
pacientes con cáncer; riesgo relativo 3 para cáncer metastásico frente a
no metastásico; riesgo relativo 2 para quimioterapia actual frente a no
quimioterapia) [3]
Actualmente, no se
recomienda la profilaxis sistemática de pacientes oncológicos portadores
de catéteres venosos centrales [4] sobre la base de
estudios que han concluido que:
-
La baja frecuencia de trombosis sintomática
asociada al catéter no justifica dicha profilaxis sistemática
-
La profilaxis con heparina de bajo peso molecular
no ha demostrado ser efectiva en esta indicación
Sin embargo, recientemente
un estudio prospectivo y multicéntrico ha cuestionado que la frecuencia de
la trombosis sintomática asociada a un catéter venoso central sea baja en
pacientes hematológicos (con una alta frecuencia de trombopenia
grave) [5].
Por ello, no se puede
considerar en la actualidad un campo cerrado,
y probablemente se diseñarán estudios en el futuro con la finalidad de
evaluar la eficacia de fármacos antitrombóticos en la profilaxis en estos
pacientes.
El tratamiento
anticoagulante oral se asocia a frecuentes recurrencias en los pacientes
con cáncer, incluso si se mantiene al paciente con un INR adecuado en
rango terapéutico [6].
En pacientes con episodios
tromboembólicos venosos
(trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar) y enfermedad neoplásica activa,
el tratamiento anticoagulante de elección, por su efectividad en la
prevención de la recurrencia, es la heparina de bajo peso molecular
[7].
Por último, el ximelagatran
no ha sido evaluado hasta la actualidad en términos de eficacia y
seguridad en la prevención de recurrencias de episodios tromboembólicos en
estos pacientes [3].
Bibliografía pregunta 1:
-
Lee AY, Levine MN. Venous
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Pregunta
nº 2: En relación al diagnóstico de la trombosis
venosa asociada a catéter venoso central, indique cuál es la respuesta
correcta:
-
Los signos
clínicos de trombosis en las venas de
las extremidades superiores (TVES) son el método más sensible de
diagnóstico
-
La
tomografía computerizada (TAC) es el método preferido en la evaluación
inicial de la TVES
-
La
radiología torácica es el método más utilizado en la evaluación
inicial de la TVES
-
Todos los
métodos de radiodiagnóstico son igualmente sensibles
La
respuesta correcta es la b): la
tomografía computerizada (TAC) es el método preferido en la evaluación
inicial de la TVES. Los
síntomas de trombosis de venas superiores asociados a catéter son
infrecuentes y hay que tener alto índice de sospecha para realizar el
diagnóstico.
La clínica es variable y con frecuencia los pacientes
solo tienen síntomas leves y referida a los efectos locales del trombo o a
la embolización distal. Como se asocia a pacientes con tumores suele estar
enmascarada por la clínica local del tumor.
Cuando existe obstrucción de las grandes venas
torácicas aumentan las ramas colaterales de drenaje, fundamentalmente la
vena ácigos. Sin embargo, la presión venosa central permanece elevada
dando la clínica típica del síndrome de vena cava superior. La disnea es
el síntoma más frecuente encontrado en todas las series [14]. La tos,
cianosis y edema facial son menos frecuentes.
La embolización distal produce en el 20% embolismo
pulmonar incluso en pacientes anticoagulados. Hay que sospechar foramen
oval persistente (que tiene alta prevalencia en la población general) ante
la presencia de trombosis venosa de la vena subclavia y embolismo pulmonar
o clínica neurológica. El desarrollo de flujo colateral y su visualización
a través de las venas de la pared torácica puede hacer sospechar el
diagnóstico de trombosis de la vena subclavia.
No existen series amplias que comparen las distintas
técnicas de diagnóstico. Sin embargo podemos afirmar que:
-
La radiología torácica (RT) es anormal en la mayoría
de pacientes, ya que los tumores son la causa más frecuente [14]. En una
serie de 86 pacientes estudiados, en el 84% la RT fue anormal, siendo
los signos más frecuentes el ensanchamiento mediastínico y el derrame
pleural, que ocurrieron en el 64 y 26% de los casos respectivamente. La
radiología torácica no aporta información en el TEV.
-
La TAC torácica es la modalidad de imagen preferida
cuando se sospecha el diagnóstico. El contraste define el nivel y
extensión del bloqueo venoso, dibuja las vías colaterales de drenaje y
con frecuencia ofrece el diagnóstico de la patología de base. Es
considerada por muchos el estudio de elección cuando existe sospecha de
trombosis [15]. Son signos aportados por la TAC: trombo intraluminal de
baja densidad, una marcada visualización de la pared del vaso (el
contrate es absorbido por los vasa vasorum), edema de los tejidos
blandos alrededor de la vena y distensión de la vena proximal al trombo.
No existen suficiente trabajos actualmente que valoren la sensibilidad y
especificidad de la TAC en el diagnóstico de trombosis de la vena
subclavia.
-
La ultrasonografia es una técnica no invasiva, de
fácil disponibilidad y que nos aporta información valiosa. En algunos
estudios está considerada como de elección por ser de fácil
disponibilidad. Proporciona pocos datos por debajo de la clavícula y
mandíbula. Comparada con la venografia estándar, la ecografía doppler
color es sensible y especifica: 100% y 93% respectivamente para el
diagnóstico de trombosis de extremidades superiores, y es útil para
detectar cambios en el flujo secundarios a trombosis durante la fase
aguda de la formación del coágulo [17]. Los datos incluyen: vena
dilatada que no se puede comprimir, coágulo intraluminal y maniobra de
Valsalva negativa (cambio esperado en el volumen intraluminal secundario
al aumento del retorno venoso).
-
La venografia bilateral de extremidades superiores es
superior a la TAC para definir la localización y la extensión de la
obstrucción de la vena cava superior y para visualizar las vías
colaterales. Sin embargo, no identifica la causa de la obstrucción a
menos que la trombosis sea la única causa. Tiene riesgos derivados de la
exposición al contraste y el potencial desplazamiento del trombo con el
consiguiente embolismo pulmonar. La venografia Tec99 no añade
información importante a la aportada por la TAC torácica y posee menor
resolución de imagen que la venografía, pero nos informa de la
permeabilidad del vaso y patrón de flujo [14]. El TAC helicoidal y la
flebografía de extremidades superiores combina los beneficios aportados
por ambos métodos diagnósticos.
-
La RNM puede ser útil en pacientes con alergia al
contrate o cuando no puede obtenerse una vía de administración de
contraste. Las imágenes de RNM son muy específicas para los trombos de
la vena subclavia, su sensibilidad es el 80% cuando el trombo ocluye
totalmente la vena y de 0% cuando la oclusión es parcial. [16]. La
venografía con contraste puede mejorar la sensibilidad, pero su uso es
experimental [14]. Comparada con la TAC, la RNM proporciona mayor
información de tejidos blandos, mayor sensibilidad para detectar el
flujo de sangre y no requiere exposición al contraste.
-
El test de galio-67 no tiene aceptación por su
elevada proporción de falsos positivos, especialmente en pacientes con
patología maligna activa.
Pregunta nº 3:
Teniendo en cuenta que el tromboembolismo
venoso es más frecuente en la población oncológica, ¿cuál de las
siguientes opciones es la incorrecta?:
-
El riesgo
de tromboembolismo venoso en el paciente oncológico es de 4 a 6
veces superior que en la población general.
-
Una causa
infrecuente de trombosis venosa de extremidades superiores es el
síndrome de Paget-Schoretter.
-
La causa
más frecuente de trombosis venosa de extremidades superiores es debida
al uso de catéteres venosos centrales en pacientes con cáncer y
patología crónica.
-
La causa
más frecuente de síndrome de vena cava
superior es la trombosis venosa de los grandes vasos de drenaje
torácicos.
La pregunta correcta es la d). La causa más frecuente
de síndrome de vena cava superior es la trombosis venosa de los grandes
vasos de drenaje torácicos.
El 10% de los pacientes que presenta un episodio de
tromboembolismo venoso (TEV) de etiología incierta son diagnosticados de
cáncer en el primer año del diagnóstico. La asociación de cáncer y TEV
empeora el pronóstico de los pacientes oncológicos en relación a los que
no tienen esta complicación. EL TEV con frecuencia se presenta al final de
la enfermedad o es la primera manifestación de un cáncer oculto.
En relación a la patología oncológica:
-
La actividad de la enfermedad incrementa el riesgo
para TEV hasta 4 y 6 veces en relación con los pacientes en remisión.
-
El cáncer es factor de riesgo independiente de muerte
y eleva hasta 8 veces la mortalidad en los pacientes que reciben
quimioterapia cuando son diagnosticados de TEV.
-
El riesgo de TEV para cada tumor permanece incierto.
Los tumores más frecuentemente diagnosticados en los pacientes con
trombosis venosa son: pulmón, colon, mama y próstata, y reflejan la
prevalencia de estos tumores en la población general.
-
Después de la cirugía, el riesgo de trombosis venosa
se duplica en relación a la población general y se triplica para el
embolismo pulmonar fatal comparada con pacientes sin cáncer.
Múltiples factores son los responsables del estado del
hipercoagulabilidad: actividad procoagulante de los tumores, respuesta
inflamatoria del huésped y factores extrínsecos que con frecuencia son
iatrogénicos (quimioterapia, tratamiento hormonal, catéteres venosos
centrales, etc). Estudios recientes evidencian que en la activación de la
coagulación inducida por el tumor están involucradas las células de
crecimiento tumoral, angiogénesis y metástasis.
Respecto a la recurrencia de los episodios
tromboembólicos:
-
El riesgo de recurrencia de TEV en el paciente
oncológico se triplica durante y después del tratamiento anticoagulante.
-
El riesgo de recurrencia se triplica en quienes
tienen enfermedad metastásica. La inmovilidad y la quimioterapia son
factores de riesgo de recurrencia. El riesgo disminuye si el cáncer
responde al tratamiento inicial o si los factores de riesgo revierten.
-
Los pacientes que debutan con tromboembolismo
pulmonar (TEP) tienen el mismo riesgo de recurrencia que quienes debutan
con TEV, y el 60% de las recurrencias serán TEP [1].
La trombosis venosa de las extremidades superiores
representan hasta un 10% de todos los casos de TEV [3].
La trombosis espontánea de las vena axilar y subclavia
o síndrome de Paget-Schoretter es infrecuente, se da en gente joven con
alteraciones anátomicas osteomusculares que producen compresión venosa. Se
ha descrito que existe un estado de hipercoagulabilidad o trombofilia en
pacientes con recurrencias [4].
La causa más frecuente de TEV está asociada a catéteres
venosos centrales en pacientes con cáncer u otras patologías crónicas [3].
Aunque existen pocos estudios que incluyan una serie amplia de pacientes,
la incidencia en la población oncológica se estima del 3-32% [5].
-
En un estudio donde se valoraron 145 pacientes con
tumores orofaríngeos con catéteres centrales la incidencia fue del 12%,
siendo sintomática en el 3%. El catéter malposicionado aumentó
espectacularmente el riesgo de trombosis: 6% cuando la punta del catéter
se localizaba en la VCS o AD, comparada con 46% cuando estaba localizada
en la vena inmoninada o en la unión de la inmominada y la VCS [6].
-
Otro estudio prospectivo y multicéntrico realizado en
458 pacientes hematológicos de los cuales el 81% tenían trombopenia
grave, se documentó 1,5% de TEV asociada a catéter. Hubo diferencias
significativas respecto al tipo de catéter: no tunelizado frente a
tunelizado (OR 1,65; IC 95% 0,79-3,43), y comparando con otros
catéteres frente a tunelizados (OR 0,45; IC 95% 0,05-4,43). Valorando
los pacientes con y sin infección relacionada con catéter la OR fue 0.80
(IC 95% 0,18-3,69). La mayoría de los eventos ocurrieron en los 20
primeros días desde la inserción [7].
-
En una revisión sistemática realizada en tres
poblaciones distintas de pacientes, se observó que la incidencia de
trombosis relacionada con catéter venoso central varía
considerablemente: 0-33% en pacientes que reciben nutrición parenteral,
0-90% en pacientes con cáncer y 0-44% en pacientes críticos [8].
Las neoplasias causan síndrome de vena cava superior
por compresión extrínseca, por invasión del vaso por el tumor o por
aumento de los ganglios mediastínicos que comprimen los vasos de drenaje
torácicos.
Los tumores malignos son responsables del 78-85% de los
casos de síndrome de vena cava superior; el resto se asocia a infección y
trombosis de catéteres venosos centrales o marcapasos. De los tumores
malignos, la causa más frecuente es el carcinoma de pulmón broncogénico y
en segundo lugar el linfoma. Ambos tumores representan el 94% del total de
todos los tumores [9].
Pregunta nº 4:
En relación al tratamiento de la trombosis asociada
a catéter venoso central, ¿cuál es la opción más correcta?:
-
El
tratamiento de elección de la trombosis sintomática asociada a catéter
es la retirada del catéter y la anticoagulación.
-
El catéter
nunca debe ser retirado por el riesgo embolígeno asociado.
-
El catéter
se debe mantener realizando vigilancia periódica y manteniendo al
paciente anticoagulado.
-
La trombolisis es el tratamiento más
utilizado en la trombosis asociada a catéter venoso central.
La respuesta correcta es la a) El tratamiento de
elección en la trombosis sintomática asociada a catéter es la retirada del
catéter y la anticoagulación.
El tratamiento óptimo de la trombosis venosa asociada a
catéter se desconoce. En general, la clínica de trombosis sintomáticas
remite con la observación, retirada del catéter y la anticoagulación. Solo
una minoría de pacientes permanecen sintomáticos [10]. Cuando persisten
los síntomas la terapia endovascular y la cirugía están descritas en casos
clínicos y series pequeñas.
La recanalización puede producir fibrosis y estenosis,
habiendo sido utilizada la angioplastia y las endoprótesis vasculares con
buenos resultados con rápido alivio de los síntomas, alta permeabilidad a
medio plazo y baja mortalidad. Existen series pequeñas que describen
buenos resultados con resolución parcial o total de los síntomas en el
68-100% de los pacientes y permeabilidad del 90% a los 17 meses,
fracasando cuando existe invasión completa de la VCS por tumores
malignos.
El tratamiento quirúrgico mediante la construcción de
un puente entre la vena innominada izquierda o yugular y la aurícula
derecha es otra opción que puede conseguir permeabilidad de hasta el 80% a
los 15 años. Sin embargo, puede ser desproporcionado para un paciente con
patología neoplásica de pronóstico incierto someterle a un alto riesgo
quirúrgico [11].
El tratamiento de la trombosis venosa asintomática
asociada a catéter es controvertido. El riesgo de embolización en las
extremidades superiores se desconoce, por lo que el análisis riesgo
beneficio del tratamiento no se puede establecer. Sin embargo, se
recomienda que los pacientes con trombosis axilo-subclavia deberán ser
manejados de la misma forma que el paciente sintomático, ya que es lógico
pensar que el riesgo sea similar y que el trombo puede organizarse y
causar obstrucción permanente de la vena subclavia, con la consiguiente
pérdida de acceso vascular para sucesivas colocaciones de catéter.
Cuando los potenciales sitios de colocación de catéter
son limitados se tiende a conservar el catéter, manteniendo siempre la
anticoagulación y con vigilancia estrecha, ya que puede existir riesgo de
infección y embolismo sépticos.
Respecto al tratamiento trombolítico, se utiliza en el
tratamiento de la trombosis espontánea de extremidades superiores
(síndrome de Schortter). Sin embargo, se desconoce el beneficio en la
trombosis asociada a catéter. En series referidas a pacientes crónicos es
donde existe mayor evidencia: en un estudio retrospectivo de 95 pacientes
con trombosis venosa axilo-subclavia se administró urokinasa a través del
catéter y anticoagulación (n = 33) o solo anticoagulación (n = 62). La
fibrinolisis y anticoagulación mejoró la recanalización comparada con la
anticoagulación sola. Sin embargo, hubo un alto porcentaje de
complicaciones durante la trombolisis, motivo por el que los autores
desaconsejan el tratamiento fibrinolítico [12].
Como el catéter tunelizado está en constante
movimiento, puede dañar la pared del vaso o de la aurícula formándose un
trombo mural, produciendo obstrucción en la punta y malfunción del
catéter. Los trombos grandes intrauriculares de más de 2 cm. pueden ser
diagnosticados por ecografía transesofagica, y no existen estudios
controlados que aclaren el manejo óptimo, siendo la clínica del paciente
la que orienta al tratamiento. Si el paciente presenta tromboemblismo
pulmonar, infección del trombo o compromete la mecánica cardiaca deberá
extraerse quirúrgicamente [13].
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Gutierrez, I Sebastián Muñoz, G Elosegui Arzer.
Hospital San Jaime, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2005.
Participa enviando tus imágenes;
no es necesario que sean casos raros, sino más bien al contrario, son
preferibles aquéllos de los que se aprenda algo con aplicación práctica. Puedes limitarte a enviar las
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