|
¿Cómo afecta la ventilación protectora en el
SDRA a la sincronía con el ventilador?
[Versión para imprimir]
Artículo original:
Kallet RH, Campbell AR,
Dicker R, Katz J, Mackersie RC. Effectos of
tidal volume on work of breathing during lung-protective ventilation in
patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.
Crit Care Med
2006; 34: 8-14. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: Durante el
estudio ARDSnet se encontró que la ventilación protectora con volúmenes
corrientes (Vt) de 6 ml/Kg aumentaba la desadaptación (asincronía) con el
ventilador.
Resumen:
Los autores de este trabajo, mediante
monitores de mecánica pulmonar y sonda esofágica, investigan en 10 enfermos
con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) la modificación del
trabajo respiratorio, como variable surrogada de asincronía, cuando el Vt se
reduce desde 8 a 5 ml/kg. Se mantuvo constante el volumen minuto y el flujo.
Se realizó un cálculo de la diferencia entre el Vt aportado por el
respirador y el volumen espontáneo medido en CPAP al acabar la prueba. Los
resultados indican que las disminuciones del Vt incrementan el trabajo
respiratorio (0,86; 1,05; 1,22 y 1,57 J/L para volúmenes de 8, 7, 6 y 5 ml/Kg).
Esta variable se relacionaba con la diferencia creciente entre el Vt
aportado y el propio del paciente (R=-0,75 a -0,99). En el análisis
multivariable el Vt aportado fue la única variable relacionada con el
aumento del trabajo, junto con la PEEP intrínseca. No hubo modificaciones en
la ETCO2. Los autores concluyen que Vt bajos aumentan el
trabajo respiratorio en pacientes ventilados con SDRA.
Comentario:
El estudio muestra que no todo son buenas noticias en la ventilación
protectora. El trabajo respiratorio, aunque desconocemos cual es su valor
óptimo, puede elevarse causando clínicamente asincronía con el ventilador.
Las causas de este efecto pueden ser varias: sedación baja (se controló en
el estudio), aumento de la frecuencia respiratoria con aumento de la PEEPi,
aumento no medido de la paCO2 con aumento del impulso ventilatorio y Vt bajo
para la demanda del enfermo. Está claro que hay que controlar la sincronía
ajustando parámetros como umbral de disparo, cantidad y tipo de flujo,
frecuencia, tiempo inspiratorio y PEEPi si queremos que
se satisfagan las demandas de los pacientes. Pequeñas variaciones en el
volumen tidal ofertado y en otros ajustes ventilatorios pueden mejorar la
sincronía sin producir necesariamente más volotrauma. El principal problema
del estudio es que se asume que el volumen espontáneo con CPAP refleja las
necesidades reales del enfermo. Es una asunción arriesgada. Tampoco sabemos
si este aumento de trabajo puede ocasionar problemas de recuperación
pulmonar posterior ni incidir en variables clínicas importantes. Además el
producto presión tiempo sólo alcanzó valores “preocupantes” para enfermos en
destete cuando se administró Vt de 5 ml/kg; aunque no sabemos cómo afecta
esto a pacientes más graves. En resumen, evitemos el volotrauma. Pero
individualicemos las características de mecánica pulmonar de cada paciente
para evitar en lo posible potenciales problemas clínicos. Las recetas
invariables y las "tallas únicas" no funcionan.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero
2006.
Enlaces:
Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Ventilación
protectora, Asincronía ventilador-paciente, Tratamiento.
Busque en REMI con Google:
Envía tu comentario para su
publicación |
