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¿Cuál es el momento de la
traqueotomía en el enfermo crítico?
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La necesidad de mantener a los enfermos ventilados
mecánicamente de forma prolongada ha convertido a la traqueotomía en una
técnica ampliamente utilizada en todas las UCI. Sin embargo a pesar de su
extendido uso el momento idóneo para su realización sigue sin conocerse.
Eduardo Palencia comenta dos artículos centrados en
este tema; un metaanálisis [1] y un original [2], los cuales no despejan
dudas ni aportan nada nuevo a lo ya conocido.
Desde 1976 distintos estudios han comparado
traqueotomía precoz con traqueotomía tardía (o ausencia de ella) en los
pacientes ventilados mecánicamente. Aunque en la gran mayoría se han
encontrado ventajas de la técnica precoz en términos de tiempo de
ventilación mecánica, tiempo de estancia en UCI e incluso supervivencia,
la heterogeneidad entre los trabajos y las limitaciones de todos y cada
uno de ellos no han permitido llegar a unas conclusiones definitivas
[2-16] (Tabla I [PDF 17 Kb]).
En 1998 se publicó una revisión sistemática cuyo
objetivo fue evaluar el impacto del momento de la traqueotomía sobre la
duración de la ventilación mecánica, cambios en tráquea y curso clínico en
la UCI [17]. Los autores concluyeron que no existía la suficiente
evidencia para apoyar que el momento de la traqueotomía pudiera modificar
la duración de la ventilación mecánica o limitar la lesión en vía aérea en
los pacientes críticos. Sin embargo en esta revisión se analizaron 5
estudios entre los años 1976 y 1995 y solo dos [6, 7] fueron prospectivos
y aleatorizados. Las limitaciones (heterogeneidad y factor tiempo) eran
obvias, y las conclusiones se limitaron a subrayar la falta de estudios
prospectivos que analicen la necesidad y el momento de la traqueotomía.
Desde 1995 se han publicado diez estudios que han
comparado traqueotomía precoz frente a traqueotomía diferida; cinco
retrospectivos [2, 8, 10, 12, 15], uno prospectivo [11] y cuatro
prospectivos y aleatorizados [9, 13, 14, 16]. Solo en dos estudios [9, 13]
(prospectivos y aleatorizados) no se han encontrado ventajas de la
traqueotomía precoz frente a la diferida. En uno de ellos [9] los autores
reconocieron importantes dificultades para llevar a cabo la aleatorización
(ej: algunos de los hospitales incluidos evitaban aleatorizar a los
pacientes que consideraban que iban a ser extubados precozmente). El otro
[13] fue un trabajo llevado a cabo en quemados críticos. Los dos trabajos
prospectivos y aleatorizados más recientes están publicados en 2004 [14,
16]. Bouderka y col. [14] en su estudio llevado a cabo sobre pacientes con
TCE encontraron una menor duración de la ventilación mecánica en aquellos
a los que se realizó traqueotomía precoz (5 días) frente a los que
tuvieron intubación prolongada. Rumbak y col. [16] compararon traqueotomía
precoz (48 horas) frente a traqueotomía diferida (14 días) en un grupo de
120 enfermos médicos críticos. Las ventajas del procedimiento precoz
fueron: menor tiempo en ventilación mecánica, menor incidencia de neumonía
nosocomial y menor mortalidad.
Si regresamos a la tabla I
y revisamos todos los estudios publicados desde 1976 observamos que solo 6
son prospectivos y aleatorizados, que existe una gran heterogeneidad en
cuanto al tipo de enfermos y en cuanto al término traqueotomía precoz
utilizado (que oscila desde las 48 horas hasta los 10 días), y lo que es
más importante (aunque no se muestre en la tabla), que en solo uno de
ellos se utilizó un sistema de predicción de ventilación dependencia (no
validado) para llevar a cabo una aleatorización objetiva.
En el metaanálisis recientemente publicado por
Griffiths y col. [1] y comentado por Eduardo en REMI se analizaron cinco
estudios y se incluyeron 406 pacientes. Se obtuvo como resultado que la
traqueotomía precoz redujo significativamente la duración de la
ventilación mecánica y la estancia en UCI, pero no observaron diferencias
en la mortalidad entre ambos grupos. Una vez más las limitaciones vienen
derivadas de la heterogeneidad entre los trabajos incluidos (diferencias
en el tiempo, estudios con aleatorizaciones dudosas y uno de los trabajos
realizado sólo en quemados). Los autores apoyan la traqueotomía precoz, a
condición de la generalización de sus resultados y se puede resumir que el
análisis dista de llegar a conclusiones definitivas.
Por lo tanto la respuesta a la pregunta: "¿conocemos el
momento idóneo para la realización de la traqueotomía en el enfermo
crítico?" es NO. Esta negativa seguirá existiendo hasta que dispongamos de
una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿disponemos de sistemas
validados de predicción de ventilación mecánica prolongada que nos
permitan identificar a aquellos pacientes candidatos a traqueotomía para
realizar asignaciones aleatorias rigurosas?.
Hasta la fecha no existen sistemas validados de
predicción de ventilación mecánica prolongada, y cuando se lleva a cabo
una búsqueda bibliográfica se observa que es anecdótico el número de
estudios que se han centrado en este tema. En 1996 Seneff y col. [18]
publicaron los resultados de un análisis retrospectivo realizado sobre
5.914 pacientes incluidos en la base de datos de APACHE III con el
objetivo de desarrollar y validar una ecuación para predecir la duración
de la ventilación mecánica. Las variables que se asociaron a la duración
de la ventilación mecánica fueron: el diagnóstico de ingreso, edad,
localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el
hospital, albúmina sérica, cociente PaO2/FiO2, limitación funcional por
patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros
fisiológicos determinado por el "acute physiology score" (APS) del APACHE
III el primer día. Las limitaciones del estudio y del modelo impidieron su
generalización. Sellers y col. [19] llevaron a cabo un estudio cuyo
objetivo fue desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica
mayor de 14 días en quemados. Se analizaron las siguientes variables:
extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor
PaO2/FiO2 el tercer día de ventilación mecánica. Se encontró un valor
predictivo del 82% sobre 110 pacientes y del 90% sobre 29 pacientes.
En resumen, más que estudios retrospectivos, estudios
de los que se obtienen resultados diferentes a los objetivos para los que
fueron inicialmente diseñados y metaanálisis que a falta de rigurosos
estudios controlados están destinados al fracaso, se necesitan trabajos
serios que realmente estén diseñados para dar respuesta a la pregunta
formulada. En este sentido, el primer escalón para evaluar los beneficios
de la traqueotomía precoz frente a la traqueotomía diferida pasa por
encontrar "predictores de ventilación mecánica prolongada". En ausencia de
estos factores cualquier estudio que evalúe el impacto del momento de la
traqueotomía sobre los pacientes ventilados mecánicamente tendrá como
limitación metodológica el llevar a cabo una aleatorización basada en
criterios subjetivos.
Por lo tanto el momento para la realización de la
traqueotomía sigue sin definir y no se puede establecer un momento
aplicable a todos los enfermos. La elección debe individualizarse. Un
horizonte razonable podría ser 7 días tras la intubación. El margen de 7
días reducirá el número de traqueotomías innecesarias y por otra parte más
allá de este momento el riesgo de lesión laríngea, la necesidad de higiene
bronquial, comodidad del paciente, etc., inclinan el riesgo-beneficio a
favor de la traqueotomía.
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Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2006.
Palabras clave:
Ventilación mecánica prolongada, Traqueostomía, Cuidados Intensivos,
Tratamiento.
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