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ISICEM 2006, tercera parte. XPRESS: ¿Proteína C activada con o
sin heparina?
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El estudio PROWESS [1] sugirió la posibilidad de que la PCA
tuviera menor eficacia en pacientes que reciben simultáneamente dosis antitrombóticas de heparina
(tabla I). Se ha comprobado que la presencia de heparina
(a altas concentraciones) acelera la inactivación de la PCA in vitro. No se
ha comprobado en estudios previos si la administración de PCA (sin heparina)
tiene efecto antitrombótico (profilaxis de TVP/EP). Por otra parte, la
combinación de ambos tratamientos podría aumentar el riesgo de hemorragia. La
duda que se plantea al clínico cuando inicia un tratamiento con PCA es si
debe o no interrumpir el tratamiento con dosis antitrombóticas de heparina
mientras dura la infusión de PCA.
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Tabla I. Estratificación de la mortalidad en el
estudio PROWESS según el uso de heparina
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N |
Mortalidad PCA |
Mortalidad placebo |
| Global |
1690 |
24,7% |
30,8% |
| Con heparina |
1091 |
25,9% |
30,4% |
| Sin heparina |
599 |
22,6% |
31,7% |
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Nota: en el PROWESS el uso de heparina no fue aleatorizado. Se emplearon a
juicio del médico dosis antitrombóticas de heparina no fraccionada o de
bajo peso molecular. Posiblemente, los pacientes que no recibieron
heparina presentaban mayor gravedad que los que sí la recibieron [2] |
El estudio XPRESS se diseñó para evaluar la eficacia y
seguridad de la PCA en pacientes con sepsis grave y riesgo alto de muerte
(APACHE-II > 24 y/o DMO) en presencia o no de heparina no fraccionada (HNF) o enoxaparina
a dosis antitrombóticas. Fue un estudio doble ciego, y los pacientes recibieron HNF,
enoxaparina o placebo de forma aleatoria en una relación 1:1:2. Se excluyeron los
pacientes con contraindicaciones a la administración de heparina (diátesis
hemorrágica, trombopenia asociada a heparina), los que requirieron dosis
“altas” de heparina (más de 10.000 u/día) o enoxaparina (> 40 mg sc/día) y
la insuficiencia renal aguda o crónica con aclaramiento de creatinina
estimado inferior a 30 ml/min.
El objetivo primario del estudio fue determinar la equivalencia
terapéutica entre los tres grupos
(mortalidad a los 28 días). Se incluyeron 1.935 pacientes,
976 que recibieron heparina y 959 placebo. Los grupos fueron comparables. El
análisis mostró la equivalencia de ambas estrategias terapéuticas, con una
ligera ventaja (no significativa) del uso de heparinas
(mortalidad 28,3% con heparina y 31,9% con placebo). Se concluye que PCA+heparina
es equivalente a PCA+placebo (RR 0,89; IC 0,77-1,02); p= 0,08. La tendencia
a una menor mortalidad cuando la PCA se administra simultáneamente con HPN o
enoxaparina a dosis antitrombóticas fue más acusada cuando los pacientes
estaban recibiendo heparina antes de la aleatorización: aquéllos en los que
se mantuvo el tratamiento tuvieron una menor mortalidad que cuando la
heparina se suspendió al inicio de la infusión de PCA (p= 0,06).
En el estudio XPRESS la adición de HNF o enoxaparina no
aumentó la frecuencia de hemorragias graves o de otros acontecimientos
adversos graves, y por contra, la incidencia de ictus isquémico fue
significativamente más baja con PCA+heparina que con PCA+placebo.
Los resultados del estudio parecen así responder a la
pregunta del clínico: en los pacientes que están recibiendo tratamiento
antitrombótico profiláctico con HNF o HBPM (que son la gran mayoría de los
enfermos críticos), parece preferible mantener dicho tratamiento y no
suspenderlo mientras se administra la PCA. Estos hallazgos deberían hacer
revisar los protocolos locales de administración de PCA.
Enlaces:
-
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriguez
A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, The
Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis
(PROWESS) Study Group. Efficacy and Safety
of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis.
N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Resumen]
[Texto
completo]
-
LaRosa SP, Opal SM.Clinical
trials of novel anticoagulants for severe sepsis: a tale of three molecules.
[HTML]
[PDF 7 pág, 77
Kb]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2006.
Palabras clave: Sepsis grave, Proteína
C activada, Heparina, Enoxaparina, Tratamiento.
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