http://remi.uninet.edu/2006/04/REMIA043-4.htm

ISICEM 2006, cuarta parte. Control estricto de la glucemia en pacientes críticos

Greet Van den Bergue presentó en Bruselas varias ponencias sobre el papel de la hiperglucemia en la enfermedad crítica y el tratamiento intensivo con insulina. Se trata sin duda de una de las investigadoras que más ha aportado en los últimos años sobre las alteraciones endocrinas y metabólicas del enfermo crítico [1].

La hiperglucemia se encuentra presente de manera prácticamente universal en los pacientes críticos, y su gravedad se asocia con mal pronóstico. Causada por resistencia a la insulina en hígado y músculo, hasta hace poco era considerada un fenómeno adaptativo, ya que proporciona glucosa a órganos vitales que dependen del aporte de glucosa pero la captan por mecanismos no mediados por insulina (endotelio, cerebro y células inmunes).

El tratamiento intensivo con insulina para mantener normoglucemia (80-110 mg/dl) en una UCI quirúrgica [2] se asoció a una disminución de la mortalidad hospitalaria del 3%, mientras que en los pacientes de larga estancia en UCI la reducción de la mortalidad fue mayor, del 7%.

En un estudio más reciente de la misma autora, realizado en una UCI médica [3], el control estricto de la glucemia no redujo la mortalidad en el total de pacientes (n = 1200), pero sí lo hizo en el subgrupo de pacientes con estancia en UCI prolongada 3 o más días (n = 767; p = 0,02). En dicho estudio, el control estricto de la glucemia redujo la morbilidad en los pacientes con estancia de 3 o más días en UCI (afectación renal 8% frente a 13%, p = 0,049; enfermedad neuromuscular 39% frente a 50%, p = 0,017). Los pacientes con control estricto de glucemias tuvieron una probabilidad mayor de ser destetados, de ser dados de alta de UCI y de ser dados de alta hospitalaria. El efecto se asoció con los niveles de glucosa alcanzados, y no con la dosis de insulina empleada.

El tratamiento intensivo con insulina mejora la sensibilidad del músculo a la insulina, y no induce hiperinsulinemia ni tiene efectos mitogénicos. Evita la toxicidad por glucosa de los tejidos que captan glucosa independientemente de la insulina. Incluso la hiperglucemia moderada puede ser tóxica en el enfermo crítico [4]; la mortalidad hospitalaria y la morbilidad (disfunción renal, bacteriemia, enfermedad neuromuscular) en el estudio de la UCI quirúrgica fueron mayores entre los pacientes con hiperglucemia moderada (110-150 mg/dl) que en aquéllos en que se mantuvo la normoglucemia (80-110 mg/dl) [2].

Estos datos clínicos se corresponden con los hallados en laboratorio, donde se ha encontrado que las alteraciones ultraestructurales y funcionales mitocondriales de los hepatocitos mejoran con el control estricto de las glucemias, lo que permite sostener la hipótesis de que el mantenimiento o la restauración de la función mitocondrial y el metabolismo energético celular pueden ser objetivos terapéuticos tan importantes como la optimización del gasto cardiaco, el transporte de oxígeno y el flujo sanguíneo regional [5].

El beneficio del control estricto de la glucemia no se circunscribe a la célula diana, sino que puede deberse también a una modulación de la función del endotelio vascular, que controla el tono vasomotor, el flujo microvascular y el tráfico de nutrientes y moléculas con actividad biológica. El mismo grupo investigador ha encontrado en pacientes críticos que el control estricto de la glucemia y/o el tratamiento intensivo con insulina reducen los niveles circulantes de ICAM-1 y E-selectina, lo que refleja una menor activación del endotelio vascular, y reducen los niveles circulantes de NO y la expresión de iNOS en hígado y músculo esquelético [6].

Por último, en un modelo experimental realizado en conejos sometidos a lesiones térmicas y en nutrición parenteral prolongada, los autores estudiaron la importancia relativa e independiente del mantenimiento de la normoglucemia y del tratamiento con insulina, encontrando que la normoglucemia prevenía la mortalidad  y la disfunción endotelial, hepática, miocárdica y renal independientemente de los niveles de insulina, mientras que en los animales hiperglucémicos la hiperinsulinemia solo producía beneficios ligeros [7].

La hipótesis que mantiene la autora es que el mantenimiento estricto de la normoglucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes críticos. El mecanismo de acción estaría mediado por la evitación de la toxicidad directa de la glucosa a nivel endotelial y celular, lo que repercute en la función de múltiples órganos. La insulina puede jugar también un papel directo, pero no independiente del control de la glucemia. Los datos aportados por los ensayos clínicos [2, 3] permiten mantener esta hipótesis, pero no la prueban; el tratamiento intensivo con insulina no está exento de riesgos, como pone de manifiesto el análisis de subgrupos del estudio de la UCI médica [8]. En la actualidad se están desarrollando otros estudios que aportarán nuevas evidencias sobre estas cuestiones; en el próximo congreso de la SEMICYUC posiblemente dispongamos de alguna información sobre ellos [8b].

Enlaces:

1. Van den Bergue G en [Medline]

2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R.  Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [Resumen] [Artículos relacionados]

3. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. [Resumen] [Artículos relacionados]

4. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31: 359-366. [Resumen] [Artículos relacionados]

5. Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten D, Wouters PJ, De Wolf-Peeters C, Van den Berghe G. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet 2005; 365: 53-59. [Resumen] [Artículos relacionados]

6. Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, Vander Perre S, Wouters PJ, Skogstrand K, Hansen TK, Van den Berghe G. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J Clin Invest 2005; 115: 2277-2286. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

7. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L, Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den Berghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006; 55: 1096-1105. [Resumen] [Artículos relacionados]

8. Palencia E. Control estricto de la glucemia en pacientes críticos. [REMI 2006; 6 (2): 957]. 8b. Ruiz-Santana S. [REMI 2006; 6 (2): 957C].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2006.

Palabras clave: Insulina, Glucemia, Control estricto de la glucemia, Tratamiento intensivo con insulina, Pacientes críticos, Tratamiento.