http://remi.uninet.edu/2006/08/REMI1018.htm
Comparación de la hemodiálisis venovenosa
continua y la hemodiálisis intermitente en el fallo multiorgánico
Artículo Original: Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T, Pallot JL, Chiche JD, Taupin P, Landais P, Dhainaut JF; Hemodiafe Study Group.Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368: 379-385. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Las técnicas de depuración extrarrenal continua han ido ganando aceptación desde su introducción en 1977 para el tratamiento del paciente crítico por proporcionar una supuesta mayor estabilidad hemodinámica que la hemodiálisis intermitente, provocar menos episodios de isquemia renal y reducir el tiempo de recuperación de la función renal, aumentando así la supervivencia. Sin embargo esta hipótesis no está totalmente probada y los ensayos que han comparado ambos métodos de depuración extrarrenal son en su mayoría no aleatorizados o retrospectivos y han usado tipos diferentes de membranas.
Resumen: Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico compara la hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC) con la hemodiálisis intermitente (HDI) en 360 pacientes. Los criterios de inclusión fueron insuficiencia renal aguda (IRA), definida por una urea mayor de 36 mmol/L o una creatinina sérica mayor de 310 μmol/L, la presencia de fallo multiorgánico y necesidad de terapia de reemplazo renal. Los criterios de exclusión fueron, entre otros, el estado catalogado de moribundo o con una esperanza de vida supuesta de menos de 8 días. Para la HDVVC se recomendó una dosis inicial de dializado de 500 ml/h, un flujo de ultrafiltración mayor de 1.000 ml/h y una velocidad de bomba sanguínea mayor de 120 ml/min. Para la HDI se recomendó un dializado mayor de 500 ml/min. y una velocidad de bomba sanguínea mayor de 250 ml/min. La conexión fue isovolémica en ambos casos. El desenlace final principal fue la supervivencia a los 60 días y los secundarios fueron entre otros, la supervivencia a los 28 y a los 90 días, la duración de la estancia en UCI y en el hospital y la del soporte extrarrenal. La tasa de supervivencia a los 60 días fue semejante en ambos grupos: 32% en HDI y 33% en HDVVC (IC 95%: 8,8-11,1). No hubo diferencias significativas en los demás desenlaces.
Comentario: A pesar de la calidad del diseño de este ensayo, tiene algunas debilidades importantes que le restan valor: la exclusión de los pacientes más graves, catalogados como moribundos a juicio del médico responsable, y que incluirían a muchos con shock refractario a las catecolaminas que probablemente podrían haberse beneficiado de la HDVVC; la infradosificación del ultrafiltrado, bastante por debajo de las cifras recomendadas hoy y basadas en el trabajo de Ronco de 2000 [1]; la utilización del método de predilución en vez del de postdilución, que reduce aún más la dosis; y el comienzo tardío durante gran parte del estudio de las técnicas de reemplazo, cuando ya había una IRA establecida y lesiones probablemente irreversibles. Por otro lado, no se proporcionan datos sobre la dosificación de aminas vasoactivas en ambos grupos. Así pues la decisión definitiva sobre la superioridad de una técnica sobre otra queda pendiente de otros ensayos aún no concluidos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
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Agosto 2006
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Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, Fallo multiorgánico, Hemodiálisis intermitente, Hemodiálisis venovenosa continua, Tratamiento.