http://remi.uninet.edu/2006/09/REMI1025.htm

Función suprarrenal y respuesta a hidrocortisona en el shock séptico

Artículo original: Morel J, Venet C, Donati Y, Charier D, Liotier J, Frere-Meunier D, Guyomarc´h S, Diconne E. Adrenal axis function does not appear to be associated with hemodynamic improvement in septic shock patients systematically receiving glucocorticoid therapy. Intensive Care Med 2006; 32: 1184-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Mientras que la evidencia a favor del empleo de dosis bajas de esteroides en el shock séptico es cada vez mayor, permanece abierta la cuestión sobre la utilidad de la prueba de estimulación de ACTH en la selección de los pacientes que se beneficiarían del tratamiento, especialmente desde que fuera puesta en duda en el reciente metanálisis de Minneci [1].

Resumen: Se estudió retrospectivamente a 52 pacientes con el diagnóstico de shock séptico y necesidad de aminas ingresados en las unidades de cuidados intensivos de tres hospitales franceses. A todos ellos se les realizó una prueba de estimulación tras iniciar tratamiento vasopresor, mediante la administración de 250 microgramos de ACTH. Se obtuvieron muestras de cortisol sérico basal, así como a los 30 y 60 minutos de la estimulación. Inmediatamente después de la última medición se inició tratamiento con hidrocortisona a dosis que oscilaban entre 200 y 400 mg diarios. Tras el inicio del tratamiento esteroideo, 29 de los 52 pacientes presentaron mejoría hemodinámica, definida ésta como la reducción de la dosis de vasopresores hasta al menos un 50% de la inicial a los tres días de tratamiento. Los pacientes con criterios de insuficiencia suprarrenal relativa (independientemente de la definición empleada, basada tanto en los niveles de cortisol basal como en la respuesta a la estimulación) no presentaron mejor respuesta hemodinámica respecto al grupo con prueba de ACTH normal. La presencia de mejoría hemodinámica al tercer día se asoció con un aumento de la supervivencia a los 28 días.

Comentario: Desde los primeros trabajos de Annane se ha convertido en práctica habitual el tratamiento esteroideo en los pacientes con shock séptico y necesidad de vasopresores. La sospecha de que eran los pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa los únicos beneficiados con el tratamiento ha generalizado la práctica de la prueba de ACTH, y la suspensión de la terapia corticoidea en los pacientes con pruebas de función adrenal normales. Sin embargo, en los últimos años, diversos estudios han sugerido que la acción inmunomoduladora de los corticoides podría justificar el beneficio del tratamiento esteroideo también en los pacientes sin insuficiencia suprarrenal relativa. El trabajo de Morel, aunque retrospectivo y con pocos pacientes, se suma a los ya publicados y a varios estudios en marcha que sugieren emplear los parámetros de respuesta hemodinámica en lugar de la prueba de ACTH como guía para el tratamiento. Mientras se publican los resultados de los ensayos clínicos al respecto, parece justificado (y así se recoge en las guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis) mantener el tratamiento en todos los pacientes que presenten respuesta hemodinámica al mismo, independientemente de los resultados de la prueba [2].

Ana de Pablo Hermida
Hospital de Madrid, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2006.

Enlaces:

1. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen ] [Artículos relacionados] [PDF 426 Kb]

2.  Palencia E. Tratamiento del enfermo con sepsis grave. [REMI 2005; 5 (3): C3]

Palabras clave: Shock séptico, Función suprarrenal, Corticoides.