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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A57. Vol 6 nº 11, noviembre 2006.

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Autor: Lara Marqués Álvarez, Francisco Taboada Costa


Complicaciones pleuropulmonares de la esofaguectomía
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La mortalidad y la morbilidad de los pacientes sometidos a cirugía de carcinoma de esófago continúa siendo elevada, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y a las mejoras en los cuidados que reciben estos enfermos, en el postoperatorio en las Unidades de Cuidados Intensivos. Según las series [1, 2] hasta el 40% desarrollan durante el postoperatorio algún tipo de complicación, siendo las respiratorias las más frecuentes (21-37%) y las que más influyen en la mortalidad precoz. Además, estos pacientes presentan una serie de características especiales que aumentan el riesgo de presentar complicaciones respiratorias [3]:

  1. Patología Previa: Frecuentemente estos enfermos tienen historia de tabaquismo, alcoholismo, patología pulmonar crónica (EPOC) y malnutrición [2, 4]. Por tanto, en muchos casos la función pulmonar (FEV1) está afectada en la evaluación prequirúrgica con el consiguiente riesgo de complicaciones respiratorias durante  la cirugía y/o en el postoperatorio [2, 3, 5]. La quimioterapia y radioterapia preoperatorias podrían también jugar un papel en las complicaciones tras la cirugía, aunque esto no está del todo claro [2, 6].

  2. Mecánica Pulmonar: La toracotomía produce una alteración en la mecánica de la caja torácica y por tanto en la distensibilidad pulmonar, dando lugar a una disminución de la capacidad vital, del volumen residual, la capacidad pulmonar total y la capacidad residual funcional. Se produce una alteración en la reserva ventilatoria y en el intercambio gaseoso como consecuencia del cierre de las pequeñas vías aéreas y de trastornos en el cociente ventilación/perfusión [3]. También la vía de abordaje quirúrgica se relaciona con el número de complicaciones respiratorias, siendo éstas más frecuentes después de la técnica de esofaguectomía transtorácica que tras la transhiatal [4].

La insuficiencia respiratoria aguda se define como el cociente presión parcial de oxígeno arterial/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor de 200 mmHg o una frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto con imposibilidad para mantener una saturación de 02 mayor del 90% con mascarilla y concentración de O2 mayor de 35% (excepto los pacientes con EPOC) o necesidad de soporte ventilatorio [7]. Dependiendo de las series [2] su incidencia varía entre el 7 y el 27%. Entre las causas que la producen se encuentran:

1.- Atelectasia

Representa el 85% de todas las complicaciones pulmonares en el postoperatorio de la cirugía esofágica. Se debe a la obstrucción de la vía aérea ante la incapacidad para toser y movilizar secreciones bronquiales, generalmente por hipoventilación secundaria a la disminución de la movilidad diafragmática por un inadecuado control del dolor o sedación. Otras causas incluyen: broncospasmo, edema, compresión pulmonar por aire o colecciones pleurales mal drenadas, inadecuada fisioterapia respiratoria y/o humidificación del O2 administrado, deshidratación, etc. Tienen elevado riesgo de infección y progresión hacia una neumonía. Para evitar las atelectasias, el drenaje postural, las percusiones y el espirómetro de incentivo con inspiraciones forzadas profundas, deben comenzar en el período preoperatorio y en el postoperatorio precoz, coincidiendo con el momento de máxima analgesia. Es muy raro el uso del fibrobroncoscopio para su resolución. El tratamiento con mucolíticos (N-acetilcisteína) no ha demostrado una disminución en la producción de esputo ni de la incidencia de atelectasias en el postoperatorio de cirugía toraco-abdominal [3, 6, 7].

En el reciente trabajo de Jaber y col. [8] se ha demostrado como el empleo de ventilación mecánica no invasiva (modo CPAP: continuous positive airway pressure) administrada con sistema de mascarilla tipo Helmet, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a atelectasias, del postoperatorio de cirugía abdominal electiva (incluidas esofaguectomía y gastrectomía), disminuye en un 8,7% el riesgo absoluto de reintubación. El único inconveniente a esta terapia se basa en  el temor a someter las suturas de las anastomosis a presiones altas, con el consiguiente riesgo de dehiscencia. Por tanto, es necesario una adecuada selección de los pacientes antes de instaurar este tipo de soporte ventilatorio.

2.- Derrame pleural

Es la segunda complicación más frecuente. El mecanismo de producción tiene lugar como resultado de un disbalance entre la producción y la reabsorción del líquido pleural, por ejemplo durante la sobrecarga de volumen endovenoso, al aumentar las presiones hidrostáticas y elevarse las presiones capilares de la circulación pulmonar. La insuficiencia cardiaca como causa de derrame pleural en estos pacientes es muy rara; de hecho los pacientes durante las primeras horas del postoperatorio suelen tener alteraciones del volumen circulante con presiones cardíacas de llenado bajas, en relación con la hemorragia secundaria a la cirugía, deshidratación o falta de líquidos por pérdidas insensibles, proporcionales a la duración de la intervención, así como por la propia vasoplejia que produce la anesesia. También la desnutrición, frecuente en estos pacientes, provoca el descenso de la presión oncótica por hipoproteinemia (hipoalbuminemia), favoreciendo los derrames. En algunos trabajos se muestra como la mejora de los parámetros nutricionales en el preoperatorio, incluso con nutrición parenteral, se relaciona con menor número de complicaciones respiratorias tras la cirugía. El aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural y las alteraciones en el drenaje linfático también lo pueden favorecer. Generalmente el derrame es estéril y puede ser unilateral o bilateral (Fig.1). Aunque la mayoría se resuelven espontáneamente, hasta el 17% de los pacientes precisan un drenaje pleural extra. Su persistencia o reaparición en el postoperatorio más allá del 4º día, nos debe alertar hacia alguna de las siguientes complicaciones: dehiscencia de sutura, sección del conducto torácico o hemorragia pleural [6, 8].

Figura 1. Postoperatorio de carcinoma de esófago de un paciente en ventilación espontánea con importantes derrames pleurales bilaterales, siendo el izquierdo mayor que el derecho, asociado a atelectasias bibasales.

3.- Empiema

La infección del líquido pleural o empiema es una complicación poco frecuente, pero potencialmente mortal. Entre las causas más habituales se encuentran la dehiscencia de la sutura quirúrgica a nivel torácico, que provoca la fuga del contenido gastrointestinal  a la pleura y al mediastino produciendo el empiema y la mediastinitis respectivamente. Secundariamente los pacientes pueden desarrollar graves complicaciones como sepsis, shock séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y fallo multiorgánico. Es más frecuente en casos de cirugía esofágica con anastomosis cervical, hemorragias importantes intraoperatorias, neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) y SDRA [9].

4.- Neumotórax

Puede ser debido a una hiperpresión pulmonar, como resultado de la intubación selectiva y de la obstrucción del circuito espiratorio. Otras veces está en relación con una efracción pleural o de manera retardada, tras el destete del respirador. Se debe verificar que no sea la traducción de una dehiscencia de la anastomosis intratorácica, lo que generalmente se acompaña de enfisema subcutáneo y/o derrame pleural. También los pacientes que desarrollan SDRA y son ventilados con presiones elevadas en la vía aérea pueden desarrollar un neumotórax como complicación (barotrauma) [1, 2, 3, 4, 10].

5.- Neumonitis química

Durante la maniobra de intubación orotraqueal o mientras se realiza la ventilación selectiva de un pulmón durante la propia cirugía, se puede producir la aspiración pulmonar de contenido orofaríngeo. También después de la extubación, cuando los pacientes no pueden restaurar su reflejo protector de la tos para aclarar las secreciones, por ejemplo en anastomosis altas con tiempo quirúrgico cervical. En estos casos además se puede lesionar el nervio laríngeo recurrente que inerva el músculo cricofaríngeo y la laringe no puede elevarse normalmente durante las primeras semanas, con el consiguiente reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar de secreciones orales. En los casos más graves, puede evolucionar hacia un SDRA y/o neumonía secundaria por contaminación [4, 5, 6].

6.- Neumonía nosocomial

La neumonía nosocomial postoperatoria es la complicación clínica más importante y la principal causa de muerte precoz tras la esofaguectomía (50%). Su incidencia varía según las series entre el 15% y 32% [5, 11]. Es la primera causa de reintubación y conexión a ventilación mecánica en los primeros cinco días del postoperatorio [6]. En más de la mitad de las muestras obtenidas crecen Enterobacterias y Pseudomonas.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es un tipo específico de neumonía nosocomial, que pueden desarrollar los pacientes que están en ventilación mecánica más de 48 horas de manera continuada. Su incidencia es del 1% por día durante el primer mes de ventilación. Se desarrolla como consecuencia de la traslocación bacteriana,  la alteración de la función gastrointestinal y la aspiración de secreciones contaminadas con organismos patógenos que parecen adquirirse por vía endógena. Estos patógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y aspiración mecánica de contenido gástrico contaminado y también mediante la inoculación repetitiva de secreciones de la vía aérea superior hacia el árbol traqueobronquial distal. Suelen ser polimicrobianas (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y Staphylococcus aureus). El diagnóstico de la NAVM puede ser difícil dado que existen otras causas de fiebre e infiltrados pulmonares, como las atelectasias y la Lesión Pulmonar Aguda (LPA), con quien se debe hacer el diagnóstico diferencial [3, 6, 7] (Fig. 2 y 3).

A pesar de la múltiple literatura publicada sobre estrategias de prevención de la NAVM, los expertos continúan sin ponerse de acuerdo. Varias medidas utilizadas de rutina aún no han logrado ser validadas, mientras que otras con gran evidencia no son todavía aceptadas. La elevación de la cabecera de la cama hasta 45º se asoció con una reducción del reflujo gastroesofágico, así como de los episodios de aspiración y por tanto de la incidencia de la NAVM (grado de evidencia IIa). El uso de camas oscilantes en pacientes quirúrgicos y el uso de sucralfato en lugar de antagonistas H2 obtiene un grado I. La aspiración de secreciones subglóticas obtiene un grado IIa. En un metaanálisis realizado sobre la descontaminación selectiva del tracto digestivo (DDS) encuentran una reducción significativa de la NAVM (nivel de evidencia I). También se recomienda retrasar el cambio de las tubuladuras del ventilador. En la actualidad, se plantea la selección de pacientes a quienes deben aplicarse tales medidas [12, 13].

Figura 2. Paciente intubado y conectado a ventilación mecánica en el 5º día postoperatorio de carcinoma de esófago. Presenta un infiltrado alveolar con broncograma aéreo en todo el pulmón izquierdo compatible con bronconeumonía.

Figura 3. Tomografía computerizada del mismo paciente. En el pulmón izquierdo se visualizan infiltrados alveolares compatibles con proceso de consolidación neumónica junto con pequeños derrames pleurales bilaterales posteriores.

7.- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

Según la Conferencia de Consenso Americana-Europea de 1994 [14] los criterios clínicos que definen el SDRA son: hipoxemia aguda, PaO2/FiO2 ≤200 mmHg (independientemente del nivel de presión positiva al final de la espiración [PEEP]) e infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía, una vez descartada la neumonía y el fallo ventricular izquierdo [1, 3, 12] (Fig. 4). La fisiopatología del SDRA se caracteriza por un trastorno de la permeabilidad endotelial y de la barrera alveolo-capilar, que produce importante edema rico en proteínas que colapsa los alveolos.

Entre el 9% y 50% de los pacientes sometidos a cirugía de carcinoma de esófago desarrollan un SDRA en el postoperatorio [2, 3, 6]. Se considera ésta la complicación respiratoria más grave, alcanzando una mortalidad del 50% en relación con disfunción multiorgánica e hipoxemia refractaria [2].

Durante la esofaguectomía transtorácica suele realizarse ventilación selectiva de un sólo pulmón. El pulmón dependiente recibe todo el volumen tidal y la mayoría de la circulación pulmonar, por lo que está sometido a altos volúmenes que podrían resultar en una lesión pulmonar inducida por el ventilador (liberación de mediadores inflamatorios) y durante la reexpansión el pulmón no dependiente está expuesto a la lesión conocida como isquemia-reperfusión. Estos dos mecanismos también se han relacionado con el desarrollo de SDRA en el postoperatorio de esta cirugía [2, 10].

Varios estudios han comparado los resultados de la extubación precoz o tardía después de la esofaguectomía y han demostrado que la ventilación mecánica en el período postoperatorio, también está asociada con una mayor incidencia de SDRA [1, 2, 8]. La neumonía de cualquier tipo (broncoaspiración, infección pulmonar difusa bacteriana) es la causa más frecuente. Otras causas que pueden precipitar un SDRA son la sepsis de cualquier origen, pancreatitis aguda y la politransfusión. Respecto a este último punto, es cierto que cada vez se le da más importancia. Se ha demostrado que la realización de transfusiones de hemoderivados durante el acto quirúrgico se acompaña de una situación de inmunosupresión postoperatoria que se produce en el receptor conocido como efecto TRIM (TRIM effect: transfusion-related immunomodulation), y que está íntimamente ligada al tiempo de almacenamiento de la sangre. Esto podría explicar el incremento del riesgo de las infecciones nosocomiales, incluso cuando se transfunde una mínima cantidad de sangre. Y aunque la transfusión es útil en situaciones de pérdidas masivas y en las hemodiluciones graves, su eficacia  para disminuir la deuda tisular de oxígeno no ha sido documentada de manera consistente. Además también se ha asociado a mecanismos no inmunes que producen daño tisular y disfunción orgánica como es el edema pulmonar asociado a la transfusión de sangre (TRALI: transfusion-related acute lung injury) causante de SDRA como se ha comentado previamente y que en la actualidad está siendo objeto de múltiples estudios. Por ello, se tiende a limitar al máximo las necesidades de hemoderivados, disminuyendo el umbral  transfusional a  hemoglobina de 7,5 gr/dl y el tiempo de almacenamiento a menos de 15 días [14, 15, 16].

En 1a actualidad, ya han sido aceptadas por la comunidad científica las estrategias ventilatorias de protección pulmonar en el SDRA, mediante la ventilación con volumen tidal bajo (6-8 ml/kg), como único tratamiento de eficacia probada, que disminuye la mortalidad al evitar no sólo la sobredistensión sino la apertura y el cierre cíclico del pulmón (cizallamiento), uno de los factores fundamentales que influyen en el daño asociado a la ventilación mecánica [10].

Figura 4. Paciente con ventilación mecánica en el 12º día del postoperatorio de neoplasia de esófago. Presenta un patrón alveolar bilateral compatible con SDRA. Derrame pleural izquierdo con atelectasias basales bilaterales. Importante enfisema subcutáneo.

Se ha referido la extubación precoz como un método eficaz para minimizar las complicaciones respiratorias [2]. Hasta el 95% de los pacientes pueden ser extubados en las primeras 12 horas del postoperatorio. En este sentido la analgesia epidural se ha mostrado como el tratamiento más eficaz para controlar el dolor y promover la fisioterapia respiratoria, mejorando así la función pulmonar y  reduciendo el número de complicaciones respiratorias. Además, su uso mejora la microcirculación digestiva y por tanto la oxigenación de los tejidos, sobretodo en la cirugía del tracto gastrointestinal superior como es la cirugía del esófago. En algunos estudios, incluso se sugiere que la analgesia epidural podría disminuir el riesgo de dehiscencia de suturas y fístulas [2, 9]. Aún así, la reintubación de estos pacientes una vez extubados tras la intervención quirúrgica, ocurre en un 10% de los casos.

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Lara Marqués Álvarez, Francisco Taboada Costa
Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2006.

Palabras clave: Postoperatorio de esofaguectomía, Complicaciones respiratorias postoperatorias.

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