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Pruebas de función suprarrenal en el shock
séptico
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Artículo Original:
Salgado DR, Verdeal JC, Rocco JR. Adrenal function testing in patients with
septic shock. Crit Care
2006; 10: R149. [Resumen]
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Introducción: Se ha escribo mucho sobre la
existencia de insuficiencia suprarrenal (ISR) en los pacientes con sepsis
grave y shock séptico, y se han propuesto y empleado múltiples criterios de
definición que no han sido validados. Esta variedad de criterios y la
heterogeneidad de los pacientes estudiados hacen que en distintos estudios
la incidencia de ISR en la sepsis varíe entre el 0 y el 77%. Es por tanto
necesaria una clarificación de los criterios de definición de ISR.
Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo
observacional en un hospital brasileño durante 5 años. Se incluyeron 102
pacientes adultos con shock séptico sin uso previo de corticoides, y se
midieron mediante RIA cortisol basal y tras estimulación con 1 y 249 mcg. de
ACTH. Se consideró diagnóstico de ISR un cortisol basal ≤10 mcg/dl o un
incremento del cortisol tras 249 mcg. ACTH ≤9 mcg/dl. Los objetivos fueron
estudiar la influencia de distintos criterios y puntos de corte en el
diagnóstico de ISR, conocer el efecto de los niveles de albúmina
sobre las cifras de cortisol y la capacidad de los distintos criterios
diagnósticos para
predecir la respuesta a noradrenalina en pacientes con shock séptico a las
120 horas de iniciarse tratamiento con hidrocortisona. La edad mediana de
los enfermos fue 74 años (62-82), y su mortalidad hospitalaria 45%. Con los
criterios de definición propuestos, se diagnosticó ISR en el 22,5% de los
pacientes; y usando distintos puntos de corte para el cortisol basal y tras
estimulación la proporción de pacientes diagnosticados de ISR varió
ampliamente, entre el 12% y el 92%. Los pacientes con albúmina ≤2,5
g/dl presentaron cifras de cortisol basal más bajas (15,5 frente a 22,4 mcg/dl;
p=0,04) y una mayor frecuencia de cortisol basal ≤25 mcg/dl (84% frente a
58%; p=0,05), pero los incrementos tras la administración de ACTH no se
vieron afectados significativamente por los niveles de albúmina. No se
encontró ningún valor de cortisol basal o incremento tras estimulación que
predijera la respuesta a noradrenalina; los pacientes no tratados con
hidrocortisona con valores más altos de cortisol basal presentaron mayor
dependencia de noradrenalina.
Comentario: El estudio no clarifica el confuso
panorama del diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en el shock séptico,
pero destaca la influencia de la hipoalbuminemia en el hallazgo de cifras
basales bajas de cortisol, que podrían clasificar erróneamente a muchos
pacientes como afectos de ISR; posiblemente en estos casos sería más útil la
determinación de cortisol libre. El incremento en los niveles de cortisol
después de 249 mcg. de ACTH fue la prueba que menos afectada se vio por los
niveles de albúmina, pero eso no la hace más válida como prueba diagnóstica.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2006.
Enlaces:
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Siraux V, De
Backer D, Yalavatti G, Mélot C, Gervy C, Mockel J, Vincent JL: Relative
adrenal insufficiency in patients with septic shock: comparison of low dose
and conventional corticotropin tests. Crit Care Med 2005; 33: 2479-2486. [Resumen]
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Marik PE, Zaloga
GP: Adrenal insufficiency in the critically ill: a new look at an old
problem.
Chest 2002; 122: 1784-1796. [Resumen]
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Cooper MS,
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Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations
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Palabras clave:
Shock séptico, Insuficiencia suprarrenal, Prueba de ACTH, Cortisol basal,
Diagnóstico.
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