Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A62. Vol 6 nº 12, diciembre 2006
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2006/12/REMIA062.htm

Tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico

Evidencia científica, guías de práctica clínica y protocolos asistenciales

La mortalidad del shock séptico se mantiene en el 50%, idéntica a la de la rotura de un aneurisma de aorta abdominal. En los últimos años, sin embargo, se ha demostrado la eficacia de distintas medidas terapéuticas, como la resucitación precoz guiada por objetivos (saturación venosa central de oxígeno), la proteína C activada y la hidrocortisona. La sepsis es una entidad clínica compleja, y su tratamiento debe abarcar un conjunto de medidas que aisladamente no son suficientes para mejorar los resultados. Por contra, la aplicación de dichas terapias de forma conjunta y protocolizada se ha mostrado muy efectiva en una variedad de contextos clínicos [1, 2].

La evidencia científica a favor de la eficacia de cada una de las medidas individuales no es la mejor posible [3], por lo que es necesario continuar la investigación, dirigida fundamentalmente a definir las condiciones óptimas de aplicación de cada tratamiento. Esta actitud de inquietud investigadora debe ser compatible con una práctica clínica disciplinada, traducida en el cumplimiento de protocolos asistenciales basados en las recomendaciones y guías de práctica clínica. El papel y las condiciones de aplicación de los principales elementos terapéuticos de la sepsis grave y el shock séptico (resucitación, proteína C activada, hidrocortisona, control de las glucemias) están siendo revisados a la luz de los datos más recientes aportados por nuevos estudios.

¿Cuál es el papel  actual de la hidrocortisona en el tratamiento del shock séptico?

Uno de los aspectos controvertidos del tratamiento del shock séptico es el uso de hidrocortisona. Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con hidrocortisona a dosis de 200 a 300 mg/día durante 7 días en los pacientes con shock séptico que permanecen dependientes de fármacos vasoactivos para mantener la tensión arterial después de una adecuada resucitación con volumen, y se considera opcional el uso de pruebas de función suprarrenal para guiar el tratamiento, así como la adición de fludrocortisona por vía enteral [4]. El estudio de Annane y col. [5] y dos metaanálisis de los estudios publicados [6, 7] han mostrado que dicho tratamiento aumenta y acelera la reversión del estado de shock y reduce la mortalidad, siendo los determinantes de dicho efecto beneficioso el uso de dosis "bajas" y la prolongación del tratamiento durante varios días.

El estudio CORTICUS, aún no publicado pero ya concluido, ha puesto en entredicho los anteriores resultados, al no encontrar una reducción de la mortalidad y cuestionar la utilidad de la prueba de ACTH para guiar el tratamiento con hidrocortisona, aunque confirma la respuesta hemodinámica favorable al tratamiento [8, 9]. La principal diferencia entre el estudio de Annane y col. y el CORTICUS es que ambos incluyeron un diferente espectro de pacientes, siendo la gravedad de los incluidos en el primero mucho mayor que la de los del segundo, como atestigua la mortalidad de los grupos placebo: 61% en el de Annane, 31% en el CORTICUS. Este aspecto es fundamental, y restringe el tratamiento con hidrocortisona a los pacientes con shock séptico y mayor riesgo de muerte.

¿Cómo podemos seleccionar los pacientes con shock séptico y alto riesgo de muerte para iniciar el tratamiento con hidrocortisona?

A este respecto, hay que destacar que la evolución del estado hemodinámico en las primeras 24 horas de la sepsis grave es crítica para la supervivencia [10, 11, 12]. Muchos pacientes que requieren fármacos vasoactivos inicialmente (durante la fase de resucitación) presentan una mejoría hemodinámica importante en las primeras 24 horas, en respuesta al tratamiento (fluidoterapia, drenaje del foco infeccioso, inicio del tratamiento antibiótico, etc.); dichos pacientes presentan una mortalidad muy inferior que los pacientes que en esas primeras 24 horas no presentan mejoría hemodinámica o empeoran.

Levi B. y col. [10] estudiaron 110 pacientes con shock séptico que tras una adecuada resucitación con volumen fueron tratados con dopamina hasta 20 mcg/kg/min. Si con esta dosis no se consiguió una tensión arterial media superior a 70 mm Hg, se cambió el tratamiento por adrenalina o noradrenalina, y el shock séptico se consideró resistente a la dopamina. El 60% de los pacientes fueron resistentes a dopamina, y la mortalidad en este grupo fue del 78% comparada con el 16% en el grupo sensible a la dopamina (p = 0,0006). En el análisis multivariante los predictores independientes de muerte fueron: resistencia a la dopamina (OR 9,5; IC95%: 3-25), lactato arterial >3,5 mmol/L (OR 1,75; IC95%: 1,06-2,55) y SOFA > 10 (OR 1,40; IC95%: 1,07-2,12). La combinación de resistencia a dopamina y lactato elevado aumentó la exactitud pronóstica. Los datos indican claramente que la ausencia precoz de respuesta hemodinámica al tratamiento con fármacos vasoactivos indica un riesgo elevado de muerte.

Levy MM. y col. [11] estudiaron la evolución precoz de la función cardiovascular y de otros órganos en una muestra de 1.036 pacientes con sepsis grave procedente de los grupos control de dos ensayos clínicos recientes, con una mortalidad global a los 28 días del 31%, encontrando que la probabilidad de supervivencia aumentó cuando hubo mejoría durante el día siguiente a la obtención de la puntuación SOFA basal en la función cardiovascular (OR 0,33; IC 95% 0,18-0,59; p = 0,001), renal (OR 0,30; IC 95% 0,17-0,52; p < 0,0001) y respiratoria (OR 0,56; IC 95% 0,35-0,91; p = 0,0469). Los pacientes sin necesidad inicial de fármacos vasoactivos que seguían sin precisarlos a las 24 horas tuvieron una mortalidad del 20%; los que pasaron a requerir dosis moderadas de fármacos vasoactivos tuvieron una mortalidad del 37%, y los que pasaron a necesitar dosis altas tuvieron una mortalidad del 58%. Igualmente, los pacientes que requerían al inicio dosis altas de fármacos vasoactivos y seguían necesitando dosis altas a las 24 horas tuvieron una mortalidad del 41%, mientras que si pudieron reducir o suprimir dicha medicación tuvieron una mortalidad del 20%. El estudio indica claramente que la necesidad de mantener dosis altas de fármacos vasoactivos o de aumentar las dosis en las primeras 24 horas indica un alto riesgo de muerte.

Nguyen y col. [12] estudiaron 111 pacientes con sepsis grave y shock séptico, con una mortalidad global del 42%, encontrando que los pacientes que presentaron una reducción de las cifras de lactato inferior al 10% en las primeras seis horas desde el inicio de la resucitación tuvieron una mortalidad del 68%, frente a un 32% de los pacientes en que el lactato se redujo en más de un 10% con respecto a las cifras basales.

Los hallazgos de los anteriores estudios indican el camino a seguir para el tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico: no estaría indicado en las fases iniciales de la resucitación, y sí en los pacientes en que persiste el shock sin mejoría, o necesitan dosis crecientes de fármacos vasoactivos en las horas siguientes, o tienen un aclaramiento de lactato insuficiente en las primeras seis horas. Estas recomendaciones son consistentes con el lugar asignado a los corticoides en los paquetes de medidas propuestos en la campaña sobrevivir a la sepsis, después de las primeras 6 horas y dentro de las primeras 24 horas, y tienen en cuenta tanto los resultados del CORTICUS como de los estudios anteriores. La hidrocortisona no es una bala mágica, ni se puede esperar de ella una respuesta rápida y espectacular: más bien su efecto es gradual y mantenido, apreciable en los días siguientes, como han mostrado los ensayos clínicos, y no en las primeras horas. Es un error por tanto administrar corticoides antes de completar la resucitación, o en pacientes que no están en situación de shock séptico: no existe ningún dato que avale su eficacia en estos contextos.

Tabla: Criterios que indican precozmente riesgo alto de muerte en el shock séptico
1. Resistencia a dopamina (necesidad de 20 mcg/kg para conseguir PAM 70 mm Hg)
2. Necesidad de iniciar o aumentar la dosis de fármacos vasoactivos tras la resucitación
3. Necesidad de dosis "altas" (*) de fármacos vasoactivos para mantener la tensión arterial
4. Aclaramiento de lactato ausente o inferior al 10%
* Dosis "altas" de fármacos vasoactivos: puntuación SOFA cardiovascular de 4: dopamina > 15 mcg/kg/min o noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min
 

Enlaces:

  1. Palencia E. Manos a la obra: a reducir la mortalidad de la sepsis grave. [REMI 2006; 6 (3): A41]

  2. Castellanos A. Estandarización del tratamiento del shock séptico en urgencias. [REMI 2006; 6 (12): 1055]

  3. Vincent JL. Is the Current Management of Severe Sepsis and Septic Shock Really Evidence Based?. PLOS Medicine 2006; 3. [Resumen] [HTML] [PDF 179 Kb]

  4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM. ESICM/SCCM/ISF Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. [PDF 643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb]

  5. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen]

  6. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen] [PDF 426 Kb]

  7. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [Resumen] [PDF 126 Kb] [HTML]

  8. Palencia E. Hidrocortisona en el shock séptico: primeros resultados del CORTICUS. [REMI 2006; 6 (4): A43]

  9. Palencia E. CORTICUS: Hidrocortisona en el shock séptico. [REMI 2006; 6 (10): A56]

  10. Levy B, Dusang B, Annane D, Gibot S, Bollaert PE. Cardiovascular response to dopamine and early pediction of outcome in septic shock: A prospective multiple-center study. Crit Care Med. 2005; 33: 2172-2177. [Resumen]

  11. Levy MM, Macias WL, Vincent JL, Russell JA, Silva E, Trzaskoma B, Williams MD. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005; 33: 2194-2201. [Resumen]

  12. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642. [Resumen]

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2006.

Palabras clave: Shock séptico, Insuficiencia suprarrenal, Hidrocortisona, Tratamiento.