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Eritromicina o metoclopramida para la
intolerancia digestiva: el valor de la combinación
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Se comparó la eficacia de metoclopramida y eritromicina para mejorar la
tolerancia a la nutrición enteral; los dos fármacos mejoraron la tolerancia,
pero su eficacia disminuyó con el tiempo; la asociación de ambos fármacos
aumentó la eficacia, y no se produjo taquifilaxia a los siete días de
tratamiento.
Artículo Original:
Nguyen NQ, Chapman MJ, Fraser RJ, Bryant LK, Holloway RH. Eritromicyn is
more effective than metoclopramide in the treament of feed intolerante in
critical illness. Crit Care Med 2007; 483-489. [Resumen]
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Introducción: Para comparar la eficacia de la
administración reglada durante siete días de estos fármacos en la
intolerancia digestiva se realiza este ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado. La dosis de metoclopramida fue de 10 mg IV cada 6 horas, y la de
eritromicina de 200 mg iv/12h. Se incluyeron 90 pacientes con intolerancia
digestiva (residuo mayor de 250 ml a las 6 horas, administrando 40 ml/h). Si no
remitía la intolerancia se administraban los dos fármacos bajo régimen de
ciego simple durante seis días Se siguió la estrategia de intención de
tratar y se realizó un seguimiento completo.
Resumen: Con 45 enfermos en cada brazo, los grupos
fueron comparables para todas las variables de confusión, sin apreciarse
diferencias en las cointervenciones. La eritromicina disminuyó la
intolerancia en un 87% de los casos y la metoclopramida en el 62%. Sin embargo se apreció una disminución de la eficacia
de ambos fármacos a los tres días (menos del 50%), perdiendo la metoclopramida prácticamente su
capacidad de conseguir tolerancia al séptimo día. La asociación de los dos
fármacos en enfermos con ineficacia de uno de ellos (48%) eliminó la
intolerancia en las primeras 24 horas en el 92% de los casos, permaneciendo
un 67% de los enfermos tolerantes al final de este período. La única
variable asociada al fallo de la terapia procinética fue la cantidad de
residuo.
Comentario: Se trata del primer ensayo con una
aceptable calidad metodológica que evalúa la eficacia de ambos fármacos
administrados durante varios días. Los resultados son relevantes para la variable
subrogada de desenlace, aunque no se exploran variables clínicas importantes
como neumonía, estancia o mortalidad. La aparente superioridad de la eritromicina desaparece con el tiempo, por una taquifilaxia quizá asociada a
disminución o hiposensibilidad de receptores. Sin embargo, es destacable la
eficacia de la asociación de ambos fármacos cuando falla uno de ellos. La
terapia sinérgica, ya conocida en las infecciones o en las neoplasias,
pudiera ser de utilidad, ya que aborda el problema de la intolerancia desde
un doble mecanismo de acción (dopaminérgico y agonista de motilina). En
este sentido, este estudio supone un notable avance en el uso de procinéticos.
El ensayo no responde, sin embargo, a ciertos interrogantes. ¿incrementar la
dosis hubiese supuesto una mayor eficacia (aunque la eritromicina puede
tener efectos secundarios)? ¿desaparece la taquifilaxia con el tiempo? La
combinación, ¿es sinérgica o sólo aditiva? ¿qué enfermos pueden ser más
sensibles a la terapia combinada?.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2007.
Palabras clave:
Nutrición enteral, Intolerancia digestiva, Residuo gástrico, Metoclopramida,
Eritromicina, Tratamiento.
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