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Dosis progresivas de benzodiacepinas y
barbitúricos en el delirium tremens
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En un estudio retrospectivo de 54 enfermos con delirium tremens,
el uso de dosis mayores de benzodiacepinas y fenobarbital permitió un mejor
control de los síntomas y redujo la necesidad de ventilación mecánica sin
producir depresión respiratoria.
Artículo Original:
Gold J, Rimal B, Nolan A, Nelson LS. A strategy of escalating doses of
benzodiacepines and phenobarbital administration reduces the need of
mechanical ventilation in delirium tremens. Crit Care Med 2007; 35: 724-730.
[Resumen]
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relacionados]
Introducción: El artículo intenta averiguar el
pronóstico de 54 enfermos ingresados en UCI por delirium tremens (DT) como
causa principal de ingreso, y si el efecto de una combinación más agresiva
de benzodiacepinas -diazepam- (BZ) y fenobarbital (FB) guiada por síntomas
clínicos sobre la reducción de la ventilación mecánica (VM).
Resumen: Se trata de un estudio de cohorte
retrospectivo en un único centro americano. El criterio de ingreso en UCI
fue la necesidad de administrar más de 200 mg de BZ en 4 horas, o aportar
dosis simples mayores de 40 mg. Se escalaron dosis según respuestas; el
criterio de agitación se estableció de acuerdo a la escala de Riker. Se
consideró eficacia cuando el enfermo se mantenía calmado un mínimo de una
hora; se añadió FB (dosis 65-230 mg.) cuando se precisaban dosis de BZ
entre 100 y 200 mg. Antes de implementar la estrategia, las dosis de BZ
totales y máxima fueron 248 y 32 mg; el 17% precisaron FB. La tasa de VM fue
de 47% con mayor incremento de estancia y neumonía nosocomial. El 23% acabó
recibiendo propofol, y el 90% de enfermos se intubó en las primeras 24
horas. Tras implementar una estrategia guiada por los síntomas las dosis
aumentaron a 562 y 86 mg., y el uso de FB a 57%. La frecuencia de VM descendió al
22%; todos estos parámetros mostraron significación estadística, aunque no
para la estancia y la neumonía. No hubo necesidad en ningún paciente de
instituir VM por depresión respiratoria.
Comentario: En el DT la resistencia a BZ es alta,
precisando VM para su control, con efecto sobre otras variables clínicas
relevantes como la estancia o la incidencia de neumonía. El aumentar las
dosis, aunque éstas pudieran parecer excesivas a priori, puede
mejorar
estos resultados sin afectar a la seguridad. El principal mensaje clínico
del estudio es que, a las dosis habituales, no controlamos el DT. Asimismo,
el FB sería útil por su efecto sinérgico facilitador sobre el receptor GABA.
El hecho de que los pacientes recibieran propofol (indicación no aprobada en
EEUU) también aporta interés, puesto que podrían elaborarse protocolos
evitando FB (con ventana más estrecha). De hecho, la experiencia personal
del autor de este comentario es positiva con la asociación de propofol y BZ.
Merecería la pena realizar un ensayo con esta combinación. Las limitaciones
del estudio son claras. Al no haber aleatorización no hubo criterios de
intubación definidos ni pauta clara de escalada o decremento de medicación
de acuerdo a escalas específicas para DT (escala CIWA) [1]; este hecho
pudiera haber contribuido a ocultar diferencias de gravedad antes y después
de instaurar la estrategia.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2007.
Enlaces:
-
Daeppen JB, Gache P, Landry U, Sekera E, Schweizer V,
Gloor S, Yersin B. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of
benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial.
Arch Intern Med 2002;
162: 1117-1121. [PubMed]
Palabras clave:
Delirium tremens, Benzodiacepinas, Diazapem, Barbitúricos, Fenobarbital,
Propofol, Tratamiento.
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