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El paciente "en lucha" con el respirador
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Resumen
Una de las razones más frecuentes para instaurar la
ventilación mecánica es la reducción del trabajo respiratorio del paciente,
y uno de los problemas más habituales en una unidad de cuidados intensivos
es la desadaptación entre el enfermo y el ventilador. Cuando a pesar de que
los parámetros programados en el respirador son teóricamente los correctos
no existe una adecuada sincronización entre éste y el enfermo, estamos ante
un paciente que “lucha” con el respirador. El objetivo del presente artículo
es hacer especial hincapié en el diagnóstico adecuado del problema, sin
recurrir a la cómoda pero antifisiológica medida de exclusivamente medicar a
nuestro enfermo, y adoptar soluciones específicas
para cada tipo de paciente. Para ello clasificaremos las posibles causas de desadaptación en tres grupos: las debidas a desequilibrio en la relación
aporte/demanda ventilatorios, las ocasionadas por descoordinación entre la
máquina y la persona, y una vez descartadas éstas, las debidas a delirium,
dolor, etc. que precisan del tratamiento adecuado. Una vez encuadrado el
problema en uno de estos grupos, seguiremos las medidas terapéuticas
adecuadas.
Introducción
La causa más frecuente de ingreso en una UCI es la
necesidad de soporte ventilatorio, e independientemente de la patología que
provoque la insuficiencia respiratoria, la mayoría de los pacientes con
fracaso respiratorio requieren eventualmente de esta actitud terapéutica.
Asimismo, uno de los problemas que más puede presentarse en cualquier unidad
de cuidados intensivos es la del paciente “desadaptado” al respirador, y
ninguno de los modos ventilatorios utilizados en la actualidad están exentos
de problemas en cuanto a asincronía entre paciente y ventilador [1]. La
intención de este artículo es mentalizarnos de que cuando uno de nuestros
enfermos se encuentre en esta situación, procuremos lograr un equilibrio
entre él y el ventilador de una forma lógica y protocolizada, y sólo como
último recurso recurrir a la medicación (sedación, analgesia y relajación).
Debemos tener claro que no hay soluciones para grupos de pacientes, sino que
la actitud a seguir debe individualizarse.
Esta situación “de lucha” puede verse desde diferentes
ópticas, y no todas tienen el mismo fundamento y rigor científico.
De hecho, para los familiares del enfermo el simple
esfuerzo respiratorio puede ser motivo de preocupación, mientras que una
enfermera de reanimación podrá alarmarse por la tos que aparece al despertar
de la anestesia. Si el aviso proviene de una enfermera de la U.C.I. puede
deberse al aviso de la alarma de volumen minuto porque el paciente se
encuentra muy taquipneico, para un residente de primer año la taquipnea
puede deberse simplemente a un acceso febril, mientras que un adjunto
experimentado ha de haber desechado todos los factores adyuvantes para por
fin llegar a la conclusión de que la respiración del enfermo no se encuentra
correctamente coordinada con el ciclado del respirador [2].
Conceptualmente podemos definir la “adaptación” a la
ventilación mecánica como un equilibrio dinámico entre las necesidades
ventilatorias del paciente y el soporte ventilatorio ofrecido por el
ventilador ante dichas necesidades, y que cuando no exista este equilibrio
nos encontraremos con problemas y la medicación exclusivamente no va a ser
la solución [3].
1. Desadaptación por alteración
de la relación aporte / demanda ventilatorios
1.a. Aparición de nuevos requerimientos ventilatorios
La aparición de fiebre, sepsis, acidosis metabólica,
dolor, ansiedad, o ante determinadas maniobras terapéuticas (cambios
posturales, aseo, aspiración de secreciones…) que no estaban previstas en
los parámetros basales predeterminados es causa frecuente de desequilibrio.
Obviamente, esta situación es más problemática cuanto menos flexible sea el
sistema ventilatorio empleado. Esto es más frecuente apreciarlo en la
ventilación controlada por volumen, seguida de la asistida/controlada por
volumen y la SIMV y con mucha menor repercusión por su capacidad de
adaptación en las modalidades de presión (presión control, presión de
soporte, y ventilación asistida proporcional) [4, 5].
1.b. Reducción del soporte ventilatorio de manera
inadvertida
Es el problema de los métodos que no aseguran un
volumen circulante, como son la presión control, la presión de soporte y la
ventilación asistida proporcional, ya que si la mecánica pulmonar empeora,
ya sea por un broncoespasmo, retención de secreciones, atelectasia,
neumotórax o edema agudo de pulmón se producirá un desequilibrio entre
aporte y demanda. La misma presión que ejerce el ventilador no consigue
introducir más aire, le llega menos aire al paciente, con lo cual aunque el
paciente no ha cambiado sus necesidades, es el ventilador el que no
responde. En esta situación la clave será la detección de un volumen
corriente inferior al aportado previamente [6].
Si aquí radica el problema, no lo sedaremos más, sino que
nos preguntaremos qué ha podido ocurrir para que con el mismo patrón la
ventilación haya empeorado.
1.c. Reducción de las necesidades ventilatorias del
paciente
Lo que hasta hoy era adecuado ahora es excesivo
(cantidad, frecuencia, tiempo inspiratorio, etc.), y que lo sea también es
perjudicial. Tenemos dos posibilidades:
-
Mejoría de su
proceso de base (p.ej. resolución de una neumonía).
-
Reducción de su
actividad ventilatoria (ej. sobresedación con mórficos). En ambas
situaciones podemos encontrar un patrón de bradipnea con volúmenes
corrientes
elevados, con una insatisfactoria coordinación paciente-máquina.
2. Desadaptación por
descoordinación entre el paciente y el respirador
Una vez que teóricamente se han ajustado las necesidades
ventilatorias del enfermo a los parámetros del respirador para así corregir
la hipoxemia y mantener la normocapnia, podemos observar que hay pacientes
que siguen sin conseguir la deseada respiración confortablemente coordinada
con el respirador. La explicación más habitual será que aunque el volumen
aportado es el correcto, el patrón o forma de administración no es el
adecuado. En este sentido es conveniente descomponer el ciclo ventilatorio
en sus partes para poder descubrir en qué punto el paciente y el ventilador
no actúan de forma sincronizada. Básicamente podemos dividir el ciclo
respiratorio en inspiración y espiración. En cada uno destacaremos el
inicio, la duración y el final y durante ellos, la intensidad del esfuerzo ventilatorio [2].
2.a. Descoordinación durante la inspiración
2.a.1. Al inicio de la inspiración
La dificultad para coordinar el inicio de la inspiración
del paciente y del respirador fue clásicamente la principal causa de
disconfort en pacientes en ventilación mecánica. Actualmente la sensibilidad
de los sistemas de “trigger” de los ventiladores es muy alta, gracias sobre
todo a los sistemas de trigger de flujo. No obstante, siempre será el primer
dato a confirmar que la sensibilidad del trigger inspiratorio sea la máxima
posible sin que se induzca autociclado [7]. A pesar de todo, es frecuente
observar pacientes en los que el inicio de la inspiración, que se puede
observar por el movimiento del tórax, tarda en verse seguido por la
inspiración del respirador [8]. Este retraso, que llega a percibirse como
“dificultad en que llegue el aire” es debido casi siempre a la existencia de
autoPEEP. Este fenómeno, muy frecuente en pacientes con EPOC [9], pero no
único de ellos, se debe al incompleto vaciado pulmonar en la espiración
precedente, con lo que la presión intratorácica no llega a cero, sino que
permanece positiva. En la siguiente inspiración, el paciente debe hacer un
trabajo inspiratorio mayor para reducir dicha presión positiva hasta hacerla
negativa y activar el trigger del ventilador, de modo que el esfuerzo que
tiene que realizar el paciente puede ser muy grande. A la cabecera del
enfermo, este problema deberemos sospecharlo cuando el enfermo inicia la
inspiración (se eleva el tórax) y no suena la válvula de apertura de la
máquina. Si pretendemos solucionar el problema aportando por ejemplo una
mayor presión de soporte, podemos incrementar la hiperinsuflación, y pese a
tener mejores volúmenes es paciente se seguirá esforzando mucho. Ello
significa que el paciente está intentando compensar la autoPEEP hasta que
consiga abrir el ventilador. En estos casos, la mejor maniobra es aplicar
pequeños niveles de PEEP de forma progresiva y observar si la dificultad
inspiratoria se reduce [9, 10].
2.a.2. Durante la inspiración
Una vez iniciada la inspiración, la descoordinación puede
deberse a diferencias en la duración del tiempo inspiratorio (Ti) entre el
paciente y el respirador. Nuevamente ello será más problemático en métodos
ventilatorios con volumen corriente fijo, como el Volumen Control, SIMV y
Presión Control, y menos grave en los de volumen corriente indeterminado, como
Presión de Soporte y Ventilación Asistida Proporcional [5]. El extremo
opuesto ocurrirá cuando el respirador no se adapte al Ti del paciente, a
pesar de emplear PSV o PAV, debido a la aparición de fugas en el circuito.
No obstante, este problema es poco importante en pacientes intubados, no así
en ventilación mecánica no invasiva, donde es un problema mayor.
2.a.3. Aumento del esfuerzo durante la inspiración
Cuando el problema no es de la duración de la
inspiración, sino de que el enfermo ejerza un mayor trabajo respiratorio,
con frecuencia la causa reside en el flujo aéreo aportado por el ventilador,
y, por tanto, es más común en métodos de flujo controlado que en métodos
regulados por presión. Si el flujo del ventilador es más lento de aquel con
el que respira el paciente, observaremos un esfuerzo aumentado
principalmente durante la primera parte de la inspiración seguido de un
llenado pasivo por el ventilador en la segunda parte de la inspiración. En
el indicador de presión de vía aérea del ventilador observaremos un mínimo
ascenso de presión en la primera parte de la inspiración, con una marcada
elevación en la segunda parte [11].
2.a.4. Tos durante la inspiración
La aparición de tos durante la inspiración también es uno
de los factores que más frecuentemente llevan al diagnóstico de “lucha con
el respirador”. Existen dos posibilidades: la primera es que el volumen
circulante administrado sea mayor que el deseable, con lo que al llegar al
límite de distensión pulmonar, el paciente reacciona con tos. Este tipo
suele provocar tos sólo al final de la inspiración y su solución pasará por
una reducción del volumen corriente. La segunda generalmente ocurre muy al
principio de la inspiración y es atribuible a un flujo aéreo demasiado
acelerado que provoca distensión abrupta del árbol bronquial. Este aspecto,
es más frecuente en métodos ventilatorios por presión, cuando la presión
utilizada es muy alta, o si la aceleración del flujo, en aquellos
ventiladores que la pueden regular, está muy exagerada.
2.b. Descoordinación durante la espiración
2.b.1. Doble ciclado
El doble ciclado significa que el paciente activa un
nuevo ciclo de inspiración cuando debía iniciar la espiración. Ello no sólo
representa una alteración del ritmo respiratorio, sino que el nuevo volumen
corriente, sobreañadido al previo, suele originar tos o alarma de presión en
vía aérea. Ello es debido en que el volumen inspirado del paciente es más
largo que el del ventilador, por lo que al final de la insuflación mecánica,
el paciente aún sigue generando presión negativa y vuelve a activar el trigger inspiratorio. En realidad es un problema de la inspiración pero que
se manifiesta durante la espiración.
2.b.2. Aumento del esfuerzo respiratorio durante la
espiración
La causa más frecuente de aumento del esfuerzo
respiratorio durante la espiración que sugiere lucha con el ventilador suele
ser la dificultad para el vaciado pulmonar, por lo que se observará por
igual en pacientes con broncoespasmo grave o edema pulmonar. Es interesante
destacar que las válvulas de todos los ventiladores representan también una
dificultad al vaciado pulmonar. Si bien es cierto que los ventiladores más
recientes apenas representan problemas para pacientes simples, hay que
recordar que prácticamente todos los pacientes con elevadas necesidades ventilatorias (superiores a 15-20 litros/minuto) sufrirán dificultades de
vaciado atribuibles al ventilador, a las tubuladuras, al tubo endotraqueal o
al humidificador higroscópico [12].
3. Desadaptación por taquipnea
desproporcionada
Una vez que ya hemos descartado todos los supuestos
anteriores y el paciente presenta taquipnea e hipocapnia importantes lo más
frecuente son los estados de agitación, dolor y delirio, y por lo tanto
requieren un tratamiento farmacológico específico a base de analgésicos y/o
psicofármacos para solucionar el problema. El ventilador ya está cumpliendo
su misión correctamente y lo que debemos hacer es tratar estos cuadros [2].
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Enlaces:
Búsqueda en PubMed: [Patient-ventilator[Title]
AND asynchrony[Title]
Ernesto García Vicente
Hospital de Soria.
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Abril 2007.
Palabras clave: Ventilación mecánica, Mecánica
pulmonar, Lucha con el respirador, Asincronía ventilador-paciente.
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