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Comparación entre levosimendan y dobutamina en
la insuficiencia cardiaca crónica descompensada. El estudio SURVIVE
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Artículo Original:
Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ,
Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M; SURVIVE Investigators.
Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart
failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007; 297: 1883-1891. [Resumen]
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Introducción: La descompensación aguda de la
insuficiencia cardiaca crónica (ICC) se trata habitualmente con diuréticos y
vasodilatadores, añadiéndose inotropos en aquellos pacientes que tienen
signos de hipoperfusión periférica. Como inotropos, los más empleados son la
dobutamina y la milrinona y, últimamente, el levosimendan. La dobutamina
nunca ha sido probada en un ensayo clínico contra placebo y se le ha
achacado un aumento de la mortalidad a medio plazo en este tipo de pacientes.
El levosimendan tiene la ventaja teórica de que, al no actuar a través de
los receptores beta-adrenérgicos, su efecto no sería modificado por un
tratamiento previo con betabloqueantes, frecuente en estos pacientes.
Además, en un ensayo anterior, el LIDO, el levosimendan tuvo mayor efecto
hemodinámico que la dobutamina y, en un análisis secundario redujo la
mortalidad.
Resumen: El SURVIVE es el primero realizado en
pacientes con ICC agudizada que tiene como desenlace principal la
supervivencia a largo plazo. Es un ensayo clínico aleatorizado,
multicéntrico, a doble ciego, en el que enrolaron 1.327 pacientes mayores de
18 años con descompensación aguda de ICC que precisaron soporte inotrópico,
y en el que participaron 75 centros de 9 países. 664 pacientes fueron
tratados con levosimendan y 663 con dobutamina. El levosimendan se perfundió
durante 24 horas, con la pauta habitual que incluye una dosis de carga, y la
dobutamina durante el tiempo que fue clínicamente necesario, a unas dosis
entre 5 y 40 mcg/Kg/m. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las
causas a los 180 días. Fallecieron 173 pacientes (26%) del grupo del
levosimendan y 185 (28%) del de la dobutamina (HR 0,91; IC 95% 0,74-1,3; P = 0,40). Aunque en el grupo del levosimendan los niveles del péptido
B natriurético fueron significativamente menores a las 24 horas y
persistieron así durante 5 días, comparados con los del grupo de la
dobutamina, no hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno
de los otros desenlaces secundarios (mortalidad a los 31 días, días vivo
fuera del hospital, valoración clínica general, valoración de la disnea por
el paciente a las 24 horas o mortalidad cardiovascular a los 180 días).
Comentario:
La diferencia principal entre los
ensayos LIDO y SURVIVE es que, además de los distintos desenlaces principales,
en el primero se tituló la dosis de dobutamina para conseguir objetivos
hemodinámicos (todos los pacientes fueron monitorizados con Swan Ganz) y en
el SURVIVE los objetivos fueron clínicos y las dosis de dobutamina menores. Esto quizás explique la diferencia de mortalidad de los pacientes tratados
con dobutamina en ambos ensayos (28% en el SURVIVE y 38% en el LIDO), así
como la ausencia de diferencia de mortalidad entre los dos grupos del
SURVIVE a pesar de detectarse una significativa mejoría en los niveles del
péptido B natriurético. Cabe señalar también que ninguno de los dos fármacos
han sido probados contra placebo y que no está demostrado que los fármacos
inotrópicos intravenosos disminuyan la mortalidad a medio plazo en los
pacientes con ICC agudizada.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2007.
Enlaces:
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Follath F,
Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, Harjola VP, Mitrovic
V, Abdalla M, Sandell EP, Lehtonen L; Steering Committee and Investigators
of the Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) Study. Efficacy and
safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output
heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet
2002; 360: 196-202. [PubMed]
[Artículo REMI]
-
Búsqueda Medline: ("simendan" [Substance Name] OR levosimendan [Text
Word]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review [ptyp]) AND "adult"
[MeSH Terms]
Palabras clave:
Insuficiencia cardiaca crónica descompensada, Levosimendan, Dobutamina,
Tratamiento.
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