|
Internet como herramienta diagnóstica
[Versión para imprimir]
Esta revisión está basada en la ponencia presentada
por el autor en el XLII Congreso Nacional de la SEMICYUC. En ella se
desarrolla a través de ejemplos una estrategia de búsqueda de información en
Internet dirigida a facilitar el diagnóstico de nuestros pacientes.
Quizás el proceso diagnóstico sea la parte más creativa
de la medicina. Exige no solo conocimientos previos que han de ir
actualizándose, sino también experiencia y entrenamiento. El diagnóstico se
basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias,
de las cuales se obtienen unos datos que agrupamos en asociaciones de
síntomas y signos para compararlas con las de otras enfermedades e intentar
reconocerlas en ellas.
Las formas de hacer un diagnóstico se han clasificado de
varias maneras. Las más importantes son quizás éstas:
-
Descriptiva:
descripciones taxonómicas de las enfermedades. Aplicación de esas
descripciones al conjunto de signos y síntomas del paciente ¿cuál encaja
mejor?
-
Basada en
criterios: se comparan los datos con un conjunto explícito de
criterios diagnósticos.
-
Anatómica:
examen físico del paciente. Útil cuando la enfermedad se manifiesta por
alguna anormalidad anatómica.
-
Fisiopatológica: pruebas de laboratorio. Útil cuando la enfermedad se
manifiesta por alguna alteración fisiológica.
-
Probabilística: cada nuevo hallazgo clínico y de laboratorio se emplea
para revisar la probabilidad de una enfermedad, hasta que ésta es
confirmada o excluida. Implica cuantificar la incertidumbre del
diagnóstico y el poder discriminatorio de las pruebas.
La mayoría de las veces se emplean varias formas
simultáneamente, intentando responder a estas preguntas:
-
¿Nos sugiere el
conjunto de síntomas y signos alguna enfermedad?
-
¿Cumple los
criterios de alguna enfermedad?
-
¿Los hallazgos
anatómicos o fisiológicos nos sugieren alguna enfermedad?
-
Hemos elaborado
una hipótesis (diagnóstico provisional) y tenemos que validarla o
descartarla ¿Cuál es la mejor prueba para ello?
Y cada una de ellas puede verse apoyada por un recurso en
Internet. Los más interesantes son quizás estos, aunque la lista no es
exhaustiva, ni mucho menos:
Son recursos que hay que conocer
previamente y tenerlos bien clasificados para usar el más conveniente en
cada ocasión o, si son varios, para hacerlo en una secuencia lógica.
Como veremos más adelante, Google no sólo es un buscador,
sino también una herramienta diagnóstica en sí misma.
Conocer los
criterios diagnósticos de una enfermedad
Así, si existe una sospecha diagnóstica y ésta puede ser
confirmada por criterios, unas buenas fuentes dónde comprobar esos criterios
son estas:
En todas ellas se puede hacer una búsqueda selectiva a
través de Google, siempre mucho más eficaz que la que podemos hacer con los
buscadores internos de cada sitio. El único requisito para que esta
estrategia funcione es que el sitio web del recurso sea accesible a los
buscadores (que no esté restringido a una suscripción ni esté oculta la
dirección).
Dicha búsqueda se hace con el delimitador “site:” y exige
conocer los nombres de dominio de cada uno de los recursos listados. Así,
para buscar los criterios del “síndrome respiratorio agudo grave” (cuyas
siglas en inglés son “SARS”), se introduce en la casilla de búsqueda de
Google:
sars criteria site:emedicine.com
Ya que el sitio web de eMedicine es
www.emedicine.com (un dominio de segundo nivel, el primer nivel es “.com”).
Lógicamente, los términos hay que traducirlos al inglés. En REMI, una
revista española, la búsqueda sería así:
sars criterios site:remi.uninet.edu
Ya que el sitio web de REMI es remi.uninet.edu (un
dominio de tercer nivel).
En la siguiente lista están los delimitadores para cada
uno de los recursos de la lista:
-
site:emedicine.com
-
site:merck.com/mmpe
-
site:nejm.org
-
site:jama.ama-assn.org
-
site:thelancet.com
Sin embargo, cuando el diagnóstico se basa en criterios,
es más lógico intentar la búsqueda en fuentes más específicas, como
Tripdatabase o
National Guidelines Clearinghouse, que deberemos interrogar con sus
propios buscadores.
Llegar a un
diagnóstico cuando no hay una sospecha diagnóstica clara
Cuando no hay una sospecha diagnóstica clara, sino solo
un conjunto de síntomas y signos, la búsqueda es más difícil, pero no
imposible. Aquí es donde
Google demuestra todas sus capacidades, aunque hay
otros, en especial
Askmedline. La secuencia a seguir para no perderse en el
laberinto de Internet es la siguiente:
-
Hacer una lista
con los síntomas y signos más relevantes
-
Ordenarlos por
importancia probable
-
Buscar el mejor
descriptor en inglés para cada dato
-
Introducirlos
en buscadores
Imaginemos el siguiente caso:
Mujer de 64 años, con antecedentes
de hipertensión arterial y hepatopatía crónica por VHC.
Acudió a urgencias por disnea, tos y
fiebre de una semana de evolución.
Exploración física: crepitantes bilaterales, hepatomegalia y
lesiones de aspecto vasculítico
en glúteos. Analítica: creatinina 2,1 mg/dl,
hemoglobina 10,5 g/dl, leucocitos 14.109 /ml, GSA 0,21: pH 7,43, pCO2
33,5 mm Hg, pO2 37,8 mm Hg, HCO3 25 mEq/l. RX de
tórax: infiltrado alveolointersticial de predominio basal.
Ingresó en UCI con la orientación diagnóstica de
neumonía bilateral. La paciente evolucionó hacia
una insuficiencia respiratoria refractaria que obligó a intubación
y ventilación mecánica. A los cuatro días del ingreso
apareció oliguria y aumento de las cifras
de creatinina hasta 5 mg/dl.
Están subrayados los síntomas y signos que consideramos
más relevantes.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
¿Cuál es la prueba más rentable?
Llegar a un diagnóstico a través de Medline
Askmedline es una aplicación que utiliza la base de datos Medline y que
se inventó para permitir búsquedas a gente poco entrenada en el uso de
Pubmed y en la terminología de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
Deriva de otro programa de
Pubmed, en el que la pregunta se introduce siguiendo las reglas PICO (“Search
MEDLINE/PubMed via PICO”). Utiliza un lenguaje natural,
permitiendo introducir una pregunta tal como ¿es efectiva la ATIII en la
sepsis? Esta pregunta se debe introducir en inglés; hay una versión en
castellano, pero funciona bastante peor.
Posteriormente, Askmedline se ha integrado dentro de una
serie de herramientas hechas por la NLM para PDA. Una de ellas es la
pantalla
Disease Associations. Esta herramienta permite buscar la asociación de
tres signos, síntomas o enfermedades. Tiene un corrector ortográfico que
actúa sobre la marcha a medida que introducimos los términos de búsqueda,
que nuevamente, ha de hacerse en inglés.
Llegar a un diagnóstico a través de Google
El uso de Google para buscar información médica no es
ninguna novedad, ni es raro, como podemos comprobar en Pubmed, donde a
finales de mayo de 2007 se encontraban más de 270 referencias, de las cuales
más de 100 eran revisiones. Puede decirse que se ha convertido en un
mecanismo de búsqueda obligatorio en algunas publicaciones, como las
revisiones sistemáticas.
Pero Google también puede ser muy
útil para llegar a un diagnóstico, como demuestra este artículo
publicado en el
BMJ en 2006: Utilizando los casos de diagnósticos publicados en la
serie “Case Records” de la revista New England Journal of Medicine
durante un año, un grupo de médicos que no conocían el diagnóstico fueron
capaces de llegar a él en el 58% de los casos.
Con Google trabajaremos de una manera semejante a como se
hace en
Disease Associations, pero aquí no hay límite de síntomas. Al ser una
base de datos mucho mayor y totalmente inespecífica, cuantos más datos
metamos y éstos describan mejor el proceso, los resultados serán más escasos
pero más certeros. Para mejorar la búsqueda hemos de procurar que los
términos elegidos sean descriptores de salud:
Y hay que traducirlos al inglés. Se puede probar en
castellano, pero el número de páginas se restringe entonces excesivamente.
La
Biblioteca virtual en Salud es un proyecto iberoamericano que contiene
bases de datos, acceso a revistas online en castellano y un
diccionario de terminología de la salud. En él podemos acceder al
descriptor más adecuado y traducirlo al inglés.
Y
BabelMeSH, que es en realidad la versión multilingüe de Askmedline,
también nos puede traducir los términos. Tiene también un diccionario
interno que, a medida que escribimos, nos va sugiriendo el descriptor más
adecuado.
Ésta sería una traducción de algunos de los síntomas y
signos de la lista:
-
c virus
-
hepatitis
-
hepatomegalia
-
dyspnea (pulmonary
failure)
-
fever
-
anemia
-
oliguria
(renal, kidney failure)
-
pulmonary
infiltrates (rales)
Introduciendo
“c virus” hepatitis dyspnea anemia oliguria, obtenemos más de 250
resultados, quizás demasiados para revisar, pero ya en la primera página hay
algunos posibles diagnósticos. Las comillas son para que la búsqueda de “c
virus” se realice en bloque, no como elementos separados. Google interpreta
cada espacio en blanco como si fuera un operador lógico AND.
Google permite realizar búsquedas complejas utilizando
operadores booleanos:
El signo menos es el operador NOT (no puede escribirse
como tal).
También podemos probar
Google Académico. Los resultados obtenidos serán menos, pero todos
provendrán de fuentes fiables, generalmente artículos de revistas en línea.
Entre ellos están todos los de la
Biblioteca Virtual de la Salud, por lo que la búsqueda se puede hacer en
castellano si nos limitamos a esa base de datos.
Buscando
dyspnea fever rales ("pulmonary hemorrhage" OR "alveolar hemorrhage)
obtenemos casi 600 resultados. Si repetimos la búsqueda en
castellano, los resultados son 44.
Al final nos quedamos con unas cuantas hipótesis que
podemos validar o refutar, primero comparándolas con los cuadros clínicos
descritos en las fuentes que hemos citado al principio, y después
practicando las pruebas más eficientes para discriminar entre ellos.
Algunos diagnósticos sugeridos por las búsquedas:
Así, las enfermedades que cursan con u ocasionan la
hemorragia pulmonar pueden obtenerse en eMedicine de la siguiente manera:
Probamos a buscar el primero, hemorragia pulmonar, en las fuentes citadas al
principio. Emedicine nos plantea la necesidad de hacer un diagnóstico
diferencial además.
alveolar hemorrhage site: emedicine.com
JAMA no nos aporta mucha ayuda en este caso, pero dentro
de los "Cases Record" del NEJM, encontramos un caso de hemorragia pulmonar.
Dentro del artículo se plantea extensamente el diagnóstico diferencial.
Normalmente no ocurren milagros, Askmedline y Google no
proporcionan el diagnóstico exacto, aunque pueden proporcionar dos o tres
hipótesis entre las cuales esté el diagnóstico. Queda por seleccionar la
prueba que nos permita discriminar entre ellos.
En resumen, Google y Askmedline pueden ser unas potentes
herramientas de ayuda al diagnóstico, pero es preciso conocerlas a fondo.
Google se muestra tanto más útil en las búsquedas generales cuanto más rara
sea la combinación de los síntomas y signos. Además, funciona muy bien como
buscador interno de fuentes preseleccionadas, las cuales hay que conocer a
fondo de antemano también. La única condición que deben cumplir esas fuentes
para que Google funcione es que sean libremente accesibles, o al menos, que
lo sean para los robots buscadores. En este caso hemos empleado eMedicine,
el Manual Merck, y las revistas NEJM, JAMA, Lancet y BMJ. Para seleccionar
otras fuentes fiables puede utilizarse la
guía de recursos
publicada por el Grupo de Trabajo de Internet de la SEMICYUC.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2007.
Palabras clave: Internet,
Diagnóstico, Google, Medline.
Envía tu comentario para su
publicación |
