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La calidad de vida previa al ingreso en UCI es
un factor predictor de supervivencia
[Versión para imprimir] [Comentario Fabiola Bazán Gil]
Artículo original: Hofhuis J, Spronk
P, van Stel H, Schrijvers A, Bakker J. Quality of life before
intensive care unit admission is a predictor of survival. Crit Care 2007, 11: R78.
[Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: El ingreso en la UCI de un paciente
que en última instancia no se va a beneficiar de cuidados intensivos se acompaña de un enorme desgaste emocional para el enfermo,
sus familiares, y el equipo sanitario que le va a atender, además de un
considerable consumo de recursos económicos, por lo que es
fundamental identificar a aquellos pacientes que no se van a beneficiar de
un ingreso.
Resumen: El objetivo de este estudio fue comprobar si la calidad de
vida previa por sí misma o en combinación con el APACHE II puede usarse como
predictor de mortalidad. El estudio incluyó 451 pacientes que ingresaron en la UCI durante un mínimo de 48
horas. La mortalidad se evaluó desde el ingreso hasta 6 meses después del
alta. La gravedad de la enfermedad se midió mediante la puntuación
APACHE II, y la calidad de vida mediante el SF-36, un cuestionario
genérico de salud de uso estandarizado con 8 dimensiones: función física;
función social; limitaciones por problemas físicos; limitaciones por problemas emocionales; salud mental; vitalidad; dolor y percepción de
la salud general. El cuestionario de calidad de vida se completó por los
familiares en las primeras 48 horas del ingreso. Se
usó la primera pregunta del SF-36 como una primera estimación de la calidad
de vida del paciente: “En general, usted diría que su salud es excelente,
muy buena, buena, aceptable o mala?”. Se demostró que la
calidad de vida antes del ingreso, evaluada mediante el SF-36 completo o
solo su primera pregunta, es comparable a la puntuación APACHE-II en la
predicción de mortalidad, y puede usarse como predictor de mortalidad
en pacientes ingresados en UCI durante más de 48 horas.
Comentario: La calidad de vida previa al ingreso en
pacientes críticos, estimada utilizando una sola pregunta, es tan válida de
cara a predecir la supervivencia/mortalidad como la puntuación APACHE II, sin
mejorarla. La evaluación inicial de la calidad de vida puede hacerse
mediante una sola pregunta, ya que se ha visto que el SF-36 completo genera
resultados comparables. El valor en la práctica clínica del uso de la
calidad de vida preingreso y del APACHE II de cara a la toma de decisiones
sigue siendo controvertido, debido a las limitaciones de estos modelos para
predecir la supervivencia/mortalidad individualizadamente. No obstante, sí
parece oportuno incorporar la evaluación de la calidad de vida dentro de las
muchas variables a considerar al decidir un ingreso en UCI.
Ernesto García Vicente
Hospital Santa Bárbara, Soria.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
Enlaces:
-
Rivera-Fernandez
R, Sanchez-Cruz JJ, Abizanda-Campos R, Vazquez-Mata G. Quality of life
before intensive care unit admission and its influence on resource
utilization and mortality rate. Crit Care Med 2001, 29: 1701-1709. [PubMed]
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Angus D,
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Hofhuis J,
Hautvast JL, Schrijvers AJ, Bakker J: Quality of life on admission to the
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Capuzzo M,
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Scales DC,
Tansey CM, Matte A, Herridge MS: Difference in reported pre-morbid
health-related quality of life between ARDS survivors and their substitute
decision makers. Intensive Care Med 2006; 32: 1826-1831. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
-
Enunciado: Calidad de vida,
salud previa e ingreso en Cuidados Intensivos.
-
Sintaxis:
Quality of life[mesh] AND health status[mesh] AND intensive care unit AND
admission
-
Palabras clave:
Calidad de vida,
Estado de salud, Predicción de mortalidad, APACHE-II, Cuidados Intensivos.
Comentario de Fabiola Bazán Gil
Entrar a discutir la admisión de pacientes en la UCI por el término calidad de vida y éste compararlo con escalas de predicción de mortalidad, que aunque usadas y modificadas siguen siendo predictivas, genera comentarios múltiples y acotaciones oportunas en un terreno donde todas las reglas más que bien establecidas siguen siendo discutidas.
La calidad de vida ha sido estudiada desde diferentes disciplinas. Socialmente calidad de vida tiene que ver con una capacidad adquisitiva que permita vivir con las necesidades básicas cubiertas, además de disfrutar de una buena salud física y psíquica y de una relación social satisfactoria. No hay consenso en la definición de "calidad de vida". Los investigadores con orientación clínica suelen definir calidad de vida en términos de salud y/o de discapacidad funcional [1]. Pero el concepto agrupa muchas variables subjetivas, como satisfacción, felicidad o autoestima, difíciles de medir. Las variables objetivas son de medición más fácil, la economía, el nivel socio-cultural, los déficits funcionales y los problemas de salud.
Aquí encontramos el primer punto álgido, utilizar un término que aun entre profesionales dedicados al tema es difícil de definir y lleva a un prisma de opiniones diferentes. En el primer congreso de Medicina Intensiva en internet, el doctor Juan Antonio Gómez Rubí, profesor titular de medicina, Magister en Bioética y jefe del servicio de Medicina Intensiva del Hospital Virgen de Arrixaca, Universidad de Murcia, España [2], abrió el evento con una magistral conferencia en la que hacía referencia a qué cosa considerar como un paciente grave, y dejaba claro, a la vez que desechaba conceptos anteriores, que un paciente grave era aquél que tenía alteraciones agudas de sus bioparámetros, y que al menos teóricamente era reversible, sin hacer análisis alguno del beneficio del ingreso, de manera que un discapacitado con síndrome de Dawn que sufría una injuria pulmonar por sepsis en insuficiencia respiratoria aguda podía ser admitido y tratado en nuestras unidades.
Si llevamos el análisis a términos bioéticos de justicia, entonces separaríamos y limitaríamos, a fin de repartir con equidad nuestros recursos y asistencia médica. Mucho se ha escrito sobre limitar el esfuerzo terapéutico, y no sobre el uso de escalas predictoras y de calidad de vida para limitar la entrada.
La actual cultura occidental, consumista y elitista, ha colocado a la juventud en un lugar privilegiado frente a las demás etapas de la vida. Sin embargo la felicidad, el bienestar, la productividad, entre otros, se pueden desarrollar a lo largo de toda la existencia. El mito
de que la vejez es una etapa de restricciones, privaciones y sufrimientos debe ser desterrado, y así permitir que los viejos (y en el futuro nosotros mismos) podamos gozar de bienestar y salud hasta el fin de la vida. Se puede llegar a viejo sin problemas de salud físicos, ni mentales, todo depende del estado que mantenga previamente una persona. Si bien es cierto que del proceso de envejecimiento no está libre de problemas, la enfermedad no es exclusiva de la vejez como no lo es la salud de la juventud.
Aunque el articulo no está dirigido a seleccionar por la edad, defiendo en hora justa a los que en un mundo que envejece cada vez más no consideran la edad como condición terminal y ajustan o modulan la denominación de “calidad de vida” a quienes más necesitan a diario que el término los beneficie en concepto de entrada, atención y admisión a los diferentes niveles de atención en los servicios de salud.
Insisto en que querer llevar a nuestros profesionales, independientemente de su nivel de desempeño a términos de
no admitir por “sufrir” desgaste físico o emocional el enfermo o sus familiares y el equipo sanitario que le va a atender, deformaría la idea humana, la entrega desmedida y la sensibilidad que caracteriza con cualidades bien diferenciadas nuestra excelencia en los servicios, solo basados en términos de calidad de vida. A título personal creo que es un aspecto solo a considerar, y no un patrón que incorporen como escudo los que día a día formamos.
El personal médico y de enfermería encargados del cuidado del paciente grave son entrenados en el manejo de procedimientos y tecnologías para alargar la vida de los enfermos, pero se ha descuidado el aspecto de los cuidados paliativos y de las decisiones al final de la vida, lo cual demerita el tratamiento basado en alta tecnología al dejar de un lado las estrategias encaminadas a las decisiones que deben ser tomadas ante un enfermo que llega al final de su vida y que tienen un impacto muy importante en la estabilidad familiar [3-4].
La calidad de vida, como concepto, es de definición imprecisa y la mayoría de investigadores que han trabajado en él, están de acuerdo en que no existe una teoría única que lo defina y explique. El término calidad de vida pertenece a un .universo ideológico y no tiene sentido si no es en relación con un sistema de valores. Entonces, ¿Por que considerar el consumo de recursos económicos?, ¿tenemos derecho a replicar lo vivido y trasformar lo que el destino predijo para consumir menos?
La calidad de vida es una construcción compleja y multifactorial sobre la que pueden desarrollarse algunas formas de medida objetivas a través de una serie de indicadores, pero donde tiene un importante peso específico la vivencia que el sujeto pueda tener de sí mismo. Entonces ¿Por qué aplicarles nuestra propia medida y con “derecho” profesional sentenciar a lo que consideremos beneficio o no?
Comparto la idea de que el valor en la práctica clínica del uso de la calidad de vida preingreso y del APACHE II de cara a la toma de decisiones sigue siendo controvertido, debido a las limitaciones de estos modelos para predecir la supervivencia/mortalidad individualizadamente. Las palabras del español Salvador Rueda llaman a la reflexión cuando enfatiza que, normalmente, las ideas que sobreviven al uso repetido son las más generalizadas y abstractas. De este modo, las ideas más generalizadas tienden a convertirse en premisas de las que dependen otras ideas. Estas premisas se vuelven relativamente inflexibles. Invito a obrar con sensibilidad humana y a quitarnos la coraza de siempre medir con patrones rígidos para no admitir, y aunque el mensaje del artículo presentado no es precisamente para este fin se vuelve muchas veces un arma de inflexibilidad a los que lo toman al otro extremo.
Enseñemos a los que protagonizaran el trabajo y los principios que hoy defendemos, que la frecuencia de validación de una idea dentro de un determinado corte temporal no equivale a una prueba de que la idea sea verdadera o pragmáticamente útil durante un largo período de tiempo. Podría ocurrir, como así creemos que pasa, que diversas premisas profundamente insertadas en nuestros estilos de vida sean sencillamente falsas o insostenibles, y que se vuelvan patológicas cuando se generalizan y se las instrumenta con técnicas modernas. Enseñemos que la calidad de la atención al final de la vida se define como la prestación de servicios médicos y paramédicos con calidad y calidez al enfermo en fase terminal de su vida y a su familia, y que debe incluir competencia técnica, toma de decisiones individualizada, buena comunicación y sensibilidad cultural y emocional [5].
Para los que hoy se forman en unidades de terapia intensiva, sientan también el temor a equivocarse, a estar eligiendo mal, a despojarse de la supremacía, a consentir y solidarizarse con el dolor humano, a no emplear normas rígidas de ingresos, a relacionarse con los elementos esenciales del entorno, a abandonar el sentimiento autoritario y las conductas altaneras y recordar siempre que uno no puede ser mejor medico de cómo es en persona y hay que obrar con justeza y dentro de tantos esquemas rígidos solo es nuestra propia flexibilidad quien se pone del lado del enfermo.
Bibliografía:
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Rivera D. Perspectivas en gerontología y salud. Valencia: Promolibro, 1992.
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Gómez Rubí, J. Bioética y Cuidados Intensivos. Conferencia Magistral. Primer Congreso Mundial de Medicina Crítica en Internet. Noviembre 1999.
-
Miller PA, Forbes S, Boyle DK. End-of-life care in the intensive care unit: A challenge for nurses. Am J Crit Car 2001; 10: 230-237.
-
Chapple HS. Changing the game in the intensive care unit: Letting nature take its course. Crit Care Nurs 1999; 19: 25-34.
-
Clarke EB, Curtis JR, Luce JM, Levy M et al. Quality indicators for end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care Med 2003; 31: 2255-2256.
Dra Fabiola Bazan Gil
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Venezuela
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
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