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El tratamiento antibiótico combinado aumenta la
supervivencia en la neumonía comunitaria grave con shock
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Artículo original: Rodriguez
A, Mendia A, Sirvent JM, Barcenilla F, de la Torre-Prados MV, Sole-Violan J,
Rello J; CAPUCI Study Group. Combination antibiotic therapy improves survival
in patients with community-acquired penumonia and shock. Crit Care Med 2007;
35: 1493-1498. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción:
Diferentes estudios han comprobado la ventaja de la terapia combinada (TC)
en la neumonía comunitaria grave (NCG). El objetivo de este estudio fue
evaluar esta hipótesis en pacientes con NCG que precisan ingreso en UCI y
desarrollan shock.
Resumen:
Se trata de un análisis secundario de un estudio español de cohortes
prospectivo y multicéntrico sobre NCG en UCI [1]. Se analizaron 529
pacientes con NCG, de los cuales el 51% presentó shock. La proporción de
aislamientos de neumococo fue similar en enfermos con o sin alteración
hemodinámica. Se evaluó si los pacientes recibieron mono o biterapia durante
los dos primeros días. En los pacientes con TC, 49% recibieron betalactámico
más macrólidos y 20% betalactámico más quinolona, siendo las combinaciones
con menor mortalidad, aunque sin significación. Evaluando factores de
riesgo mediante análisis de Cox se encontró que sólo los pacientes con shock
se beneficiaban de la TC respecto de la monoterapia al mejorar su
supervivencia a los 28 días –desenlace primario- (HR 1,7; IC
95%: 1,09-2,6; p =
0,01). Estos resultados fueron similares incluso cuando la monoterapia era
adecuada para el microorganismo
aislado.
Comentario:
Los autores
concluyen que la TC debe ser obligatoria en todo paciente con NCG complicada
con shock. En el fondo, puede parecer una conclusión obvia si se siguen las
guías recientemente publicadas [2]. No obstante, en mi opinión, lo
novedoso del trabajo es afirmar que la terapia combinada en NCG sin shock no
parece aportar ventaja en cuanto a supervivencia y sí posibles efectos
secundarios asociados a los fármacos. No obstante, ¿cuál es el mecanismo por
el que la TC es mejor en el shock? La contestación no es fácil puesto que
respuestas como la sinergia no han sido confirmadas en otros estudios con S.
pneumoniae y
la hipótesis del efecto inmunomodulador de los macrólidos o la
mayor cobertura antibiótica no encuentran sustrato en el análisis de
subgrupos
de este trabajo. Hubiera sido interesante ver si estos resultados
se
aplican igual a enfermos sin neumonía neumocócica y shock, donde la
evidencia publicada apoya claramente la TC; pero la muestra no permitió
comparaciones fiables. Tampoco es posible encontrar respuesta a qué TC es
mejor (aunque una cefalosporina de tercera generación parece
incuestionable), durante cuanto tiempo, y si hay diferencia entre la terapia
empírica o la dirigida. La naturaleza
retrospectiva de este estudio, con la posible existencia de sesgos, como la
alta adherencia a las guías de sepsis, sólo permite apuntar hipótesis
preliminares en ausencia de los necesarios ensayos aleatorizados que puedan
ratificarla. Entretanto, seguir las guías, aunque con evidencias no
siempre altas, parece lo más sensato.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
Enlaces:
-
Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan
J, Gilavert MC, Garnacho J, Blanquer J, Jimenez J, de la Torre MV, Sirvent
JM, Almirall J, Doblas A, Badia JR, Garcia F, Mendia A, Jorda R, Bobillo
F, Valles J, Broch MJ, Carrasco N, Herranz MA, Rello J; Community-Acquired
Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators.
Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive
care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society of America
guidelines on survival. Clin
Infect Dis 2005; 41: 1709-1716. [PubMed] [PDF
116 Kb]
-
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC,
Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG;
Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society.
IDSA consensus guidelines on the
management of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl
2): S27-S72. [PubMed] [PDF
374 Kb]
Búsqueda en PubMed:
-
Enunciado: Tratamiento
antibiótico de la neumonía comunitaria ingresada en
UCI.
-
El concepto "neumonía comunitaria" equivale al inglés "community-acquired
pneumonia". El concepto "UCI" equivale al inglés "intensive care unit"
-
Sintaxis:
"Pneumonia"[Mesh] AND "Community-Acquired Infections"[Mesh] AND "Intensive
Care Units"[Mesh] AND ("Anti-Bacterial Agents"[Mesh] OR "Anti-Bacterial
Agents/therapeutic use"[Mesh])
- [Resultados]
Palabras clave:
Neumonía adquirida en la comunidad,
Tratamiento antibiótico, Tratamiento combinado, Bacteriemia, Cuidados
Intensivos, Tratamiento.
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