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Medline como herramienta clínica: nuestro consultor particular (segunda
parte)
[Versión para imprimir]
Esta revisión está basada en la ponencia presentada
por el autor en el XLII Congreso Nacional de la SEMICYUC. En ella se
presentan varias herramientas basadas en Medline y desarrolladas para
facilitar las búsquedas bibliográficas y hacerlas más eficientes, de manera
que puedan ser empleadas en la resolución de problemas clínicos reales.
1ª parte: [Clinical Queries] [PubMed Interact].
2ª parte: [Medline via PICO] [ReleMed]
Aplicación de la
evidencia científica en la práctica diaria
Las guías de práctica clínica, y su traducción en vías
clínicas y protocolos, constituyen una garantía de calidad asistencial, y su
aplicación redunda en un mejor pronóstico de los pacientes. Sin embargo,
ninguna de estas herramientas puede abarcar todas y cada una de las
situaciones clínicas particulares que ocurren en la práctica diaria, donde
surgen continuamente cuestiones y dudas cuya solución debemos encontrar por
otras vías.
Se ha señalado que el número de interrogantes que se
plantea el clínico en su práctica diaria es elevado, con un promedio de 5
dudas por paciente en el medio hospitalario [1]. Las fuentes más habituales
en que los médicos buscan información cuando surgen dichas dudas siguen
siendo los libros de texto y las consultas a los colegas [2], a pesar de sus
limitaciones. Entre las razones aducidas para no usar más a menudo las bases
de datos electrónicas como Medline para resolver dudas clínicas se citan la
falta de tiempo, la excesiva cantidad de información que aportan, y la poca
confianza en que los resultados de la consulta sirvan para resolver las
cuestiones planteadas. Estos argumentos subrayan la necesidad de desarrollar
herramientas que sean sencillas y rápidas de utilizar, que estén disponibles
en el lugar de trabajo, y que proporcionen respuestas válidas, concisas y
aplicables a la resolución de problemas clínicos.
Es obvio que ninguna herramienta, por buena que sea, nos
va a dar la solución a nuestros problemas clínicos por arte de magia. Para
obtener el máximo aprovechamiento de la evidencia científica es necesario un
aprendizaje, tanto en lo que respecta a las técnicas y habilidades
necesarias para la búsqueda de información, como a la lectura crítica de la
literatura científica obtenida como resultado de dicha búsqueda, para
utilizarla con sentido común en cada contexto clínico particular.
En nuestro medio, el grupo de trabajo de Internet de la
SEMICYUC organiza cursos de búsqueda y gestión de información bibliográfica
en Internet, centrado en herramientas como Medline/PubMed, OVID, Reference
Manager y la guía de recursos creada por el citado grupo de trabajo. Por su
parte, la enseñanza de la valoración crítica de la literatura es el
principal objetivo de la red CASP (“Critically Appraised Topics Skills
Programme”), cuya versión española se encuentra en la siguiente
dirección: [http://www.redcaspe.org/]
Formulación de una
pregunta estructurada: PICO
Sin embargo, para que esos pasos sean efectivos, es
necesario que las consultas clínicas estén bien diseñadas. La construcción
de una pregunta estructurada es el paso previo fundamental para obtener el
mayor rendimiento de la búsqueda bibliográfica y la lectura crítica, y para
la aplicación posterior de la evidencia científica encontrada. Los pasos se
pueden resumir en el siguiente esquema (tabla I):
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Tabla I. Aplicación de la evidencia científica en la
práctica clínica
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- Formulación de una pregunta relevante y bien estructurada.
- Búsqueda bibliográfica.
- Lectura y análisis crítico de la literatura.
- Juicio clínico para la interpretación y aplicación de la evidencia
al caso particular.
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La pregunta debe ser relevante para el problema que
estamos tratando, y debe ser formulada de manera explícita, de manera que se
pueda traducir en una búsqueda bibliográfica. Se ha señalado que una
pregunta bien formulada debe incluir los cuatro siguientes elementos [3]:
-
El paciente o problema a que nos enfrentamos
-
La intervención (tratamiento, prueba diagnóstica) o
factor etiológico o pronóstico cuya utilidad o importancia nos interesa
conocer
-
El elemento alternativo con el que queremos comparar la
anterior intervención (opcional)
-
El resultado de la intervención (desenlace de la
enfermedad, o resultado del proceso diagnóstico)
PICO es el acrónimo de los cuatro componentes de una
pregunta clínica estructurada según el esquema anterior: Paciente o
Problema, Intervención, Comparación y “Outcome” (desenlace, resultado). Un
ejemplo de una pregunta estructurada según el esquema PICO podría ser el
siguiente:
¿Es útil la determinación de procalcitonina para el
diagnóstico de sepsis pancreática en la pancreatitis aguda grave? ¿y
comparada con la proteína C reactiva?
P = Pancreatitis
aguda grave (severe acute pancreatitis)
I =
Procalcitonina (procalcitonin)
C = Proteína C
reactiva (C reactive protein)
O = Sepsis
pancreática (pancreatic sepsis)
A partir de este PICO, la búsqueda en Medline tendría la
siguiente sintaxis:
severe acute pancreatitis AND procalcitonin
AND pancreatic sepsis
o bien (si introducimos el elemento de comparación):
severe acute pancreatitis AND procalcitonin
AND C reactive protein AND pancreatic sepsis
Medline via PICO
PubMed ha diseñado un
formulario para la construcción de una consulta estructurada siguiendo el
esquema PICO, al que denomina “Medline
via PICO”. A través de dicho formulario se realiza la misma búsqueda que
en la página principal de PubMed, y se obtienen los mismos resultados, pero
el diseño nos ayuda a estructurar la consulta y hacerla más adecuada (figura
1).
Medline via PICO permite acotar la búsqueda mediante la
selección del tipo de publicación y la edad y el sexo del paciente. Si
formulamos la siguiente pregunta: “En pacientes críticos, ¿disminuye la
nutrición enteral la incidencia de infecciones comparada con la nutrición
parenteral?” Medline via PICO obtiene 50 resultados; si restringimos la
búsqueda bibliográfica solo a pacientes adultos, obtenemos 14 resultados, y
si lo hacemos solo a metaanálisis que hayan tratado esta cuestión, los
resultados de la búsqueda se limitan a solo dos publicaciones (figura 2). La
sintaxis equivalente en PubMed sería la siguiente:
critically ill AND enteral nutrition AND
parenteral nutrition AND infection AND meta-analysis[ptyp]
RELEMED: Resultados
ordenados por relevancia
Cuando realizamos una consulta clínica a Medline en un
día de trabajo, no nos interesa obtener decenas o cientos de referencias
bibliográficas, sino solo unas pocas, que nos aporten la información
esencial. El uso de filtros para recuperar toda la información relevante y
solo la información relevante es la solución teórica, pero en la práctica
ello resulta muy difícil de conseguir, por mucha sofisticación que se emplee
en la construcción de los filtros. Cuando el número de registros de una base
de datos es elevado, y Medline tiene en la actualidad más de 16 millones de
registros, los filtros capaces de eliminar la mayoría de las citas
irrelevantes eliminarán también un número importante de citas importantes, y
a la inversa, para asegurar que no se eliminan citas importantes hay que
aceptar la recuperación de un número elevado de referencias irrelevantes.
RELEMED [http://www.relemed.com/]
es un intento de superar estos inconvenientes, y utiliza para ello una
estrategia distinta: no filtra nuestra consulta, sino que realiza algo
potencialmente más útil: ordenar los resultados de la búsqueda por
relevancia [4]. Los resultados de la búsqueda en RELEMED son casi idénticos
a los de PubMed, pero RELEMED cambia el orden en que se presentan, de
acuerdo a un grado de relevancia de 1 a 8. Para asignar un grado de
relevancia a cada una de las citas recuperadas, RELEMED tiene en cuenta que
los términos introducidos en la búsqueda se encuentren o no en el título del
artículo, en el resumen (“abstract”) del mismo, y en el conjunto de
palabras clave (términos MeSH) de la cita bibliográfica, de la siguiente
manera:
-
(más
relevante): Los términos introducidos en la consulta se encuentran en el
título, en el resumen del artículo, y además son también palabras clave de
la cita de Medline (términos MeSH).
-
Los términos se
encuentran en el título y en el resumen del artículo, pero no son palabras
clave.
-
Los términos se
encuentran en el título y son palabras clave, pero no están en el resumen.
-
Los términos se
encuentran en el resumen y son palabras clave, pero no están en el título.
-
Los términos se
encuentran solo en el título.
-
Los términos se
encuentran solo en el resumen.
-
Los términos
solo se encuentran como palabras clave (MeSH).
-
(menos
relevante): los términos no se encuentran ni en el título, ni en el
resumen, ni son palabras clave.
Introduciendo en RELEMED nuestra búsqueda “septic
shock AND hydrocortisone” nos devuelve como resultado unas 500 citas, de
las que ninguna tiene el nivel 1 de relevancia, y 27 tienen el nivel 2
(términos incluidos tanto en el título como en el resumen).
Este original enfoque puede resultar efectivo, pero en el
momento actual necesita más pruebas. Una limitación obvia es que, a mayor
número de términos introducidos en la búsqueda, menos relevancia tendrán
asignados los resultados, porque será más difícil que se encuentren todos
los términos simultáneamente en título, resumen, y como palabras clave. Sin
embargo, cuando la búsqueda es compleja, el número de resultados obtenidos
es mucho menor, por lo que la ordenación por relevancia de los resultados
tiene menos importancia.
La ayuda para el uso de Relemed se puede encontrar en: [http://www.relemed.com/help.htm]
Conclusiones
Las anteriores
herramientas para dirigir nuestra búsqueda en Medline (“clinical queries”,
PubMed Interact, Medline via PICO y Relemed) son solo algunas de las que se
han diseñado y se utilizan en la actualidad. El objetivo de esta revisión no
es presentar un análisis exhaustivo de todos los instrumentos existentes,
muchos de los cuales se encuentran aún en fase de pruebas. Nuestro consejo
es que el lector realice pruebas, y utilice aquél o aquéllos que le resulten
más útiles, y con los que esté más familiarizado. Con cualquiera de ellos se
puede obtener en muchos casos de forma rápida información relevante para el
manejo de los pacientes. Podemos resumir todo lo dicho de esta manera:
-
Cada día se nos plantean
multitud de dudas que no podemos resolver sin ayuda.
-
MEDLINE contiene gran parte
de la información existente para poder resolver esas dudas.
-
El uso de herramientas
diseñadas para obtener información rápida y fiable de MEDLINE puede ser de
utilidad práctica para el clínico. Entre dichas herramientas se
encuentran:
Bibliografía
-
Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG,
Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller RA. Physicians' information needs:
analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991;
114: 576-581. [PubMed]
-
Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical
practice: a systematic review of information seeking behavior in
physicians. Int J Med Inform 2003; 71: 9-15. [PubMed]
-
Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J,
Hayward RS: The well-built
clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995;
123: A12.
-
Siadaty MS, Shu J, Knaus WA.
Relemed: sentence-level search engine with relevance score for the MEDLINE
database of biomedical articles. BMC Med Inform Decis Mak
2007;7: 1. [Resumen]
[Texto completo]
[PDF
436 Kb]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre
2007.
Palabras clave: Internet,
Medline, PubMed, Medline via PICO, Relemed.
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