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Monitorización en resucitación cardiopulmonar
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Monitorizar: Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías. DRAE.
Introducción
La monitorización es parte importante de la medicina de emergencias y de cuidados críticos y fue una de las razones de ser de la creación de las unidades de cuidados intensivos, aunque también ha entrado en la rutina del manejo de cualquier paciente, y así la monitorización se realiza en cualquier sala de hospitalización e incluso en cualquier consultorio de atención primaria o especializada.
El propósito primario de la monitorización es obtener mediciones frecuentes, reiteradas y continuas de las funciones fisiológicas que en general se pueden observar a la cabecera del paciente, para permitir un pronto reconocimiento de los problemas fisiológicos y la iniciación temprana de la terapéutica adecuada.
Ninguna medición aislada o grupo de mediciones puede cubrir todos los aspectos del estado de un paciente y siempre será importante el juicio clínico. Pero el juicio clínico es subjetivo y difícil de definir en forma precisa y no se puede aplicar cuantitativamente como un patrón de medida. La monitorización suplementa sin suplantar, el trabajo de deducción clínica con criterios fisiológicos objetivos. Los datos fisiológicos pueden sustentar opiniones clínicas, aportar valores basales para juzgar el progreso y proveer criterios para ajustar el tratamiento.
En el campo de la resucitación cardiopulmonar (RCP), la monitorización no podía ser menos. La ciencia médica de la resucitación ha evolucionado dramáticamente en las últimas tres décadas. Nuevos y sofisticados dispositivos de monitorización han demostrado que la realización de la RCP es frecuentemente inadecuada en la mayoría de los casos. Dichos dispositivos deben ser fáciles de aplicar para monitorizar la calidad de la RCP y servir de ayuda para corregir, entre otros aspectos, las compresiones torácicas y las insuflaciones [1].
Las técnicas de monitorización durante la RCP, mejoran la retroalimentación que conduce a realizar la técnica de la forma más correcta y de mayor calidad posible, lo que repercutirá en unos mejores resultados, tanto en la consecución del "Regreso a Circulación Espontánea" (RACE), como de mejora de la supervivencia final de las víctimas.
Se ha demostrado que una RCP de calidad no solo mejora los resultados, sino que incluso algunas formas de terapia como los vasopresores, precisan de una RCP de calidad para poder ejercer sus efectos.
Las opciones de monitorización durante la parada cardiaca se han incrementado de forma destacada en los últimos años. Muchas tienen grandes dificultades logísticas y algunas están solo disponibles en el ámbito hospitalario. Sin embargo, otras muchas están ya disponibles en el ámbito prehospitalario.
Tal y como señala Morley en una reciente revisión [2], la monitorización en RCP abarca 2 áreas:
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Monitorización como parte del proceso de auditoría. ¿Qué hemos hecho y cómo?
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Monitorización como parte de la actuación inmediata, a fin de mejorar la calidad de las maniobras de RCP. ¿Cómo lo estamos haciendo?
Monitorización como parte del proceso de auditoría
Abarcaría la monitorización del proceso de entrenamiento de los reanimadores y la monitorización o registro de los eventos ocurridos y las acciones llevadas a cabo.
a.- En el proceso de entrenamiento
La monitorización durante esta fase de formación tiende a ayudar al formador y al alumno en la realización de la reanimación de la forma más correcta posible. Abarca el análisis de profundidad y frecuencia de las compresiones torácicas, tiempo de manos fuera del tórax durante el masaje cardíaco, posición de las manos y ratios compresión/ventilación. Se realiza con diversos dispositivos computerizados o no, de que disponen los maniquíes de entrenamiento, o bien de otras herramientas con el vídeo.
b.- En el mundo real
Los registros que ofrecen los elementos de ayuda digitales que poseen los DESA o monitores-desfibriladores manuales permiten una valoración a posteriori de los eventos ocurridos, las maniobras empleadas y su calidad o adecuación a las recomendaciones. Ofrecen la oportunidad de conocer lo pasado para mejorar en el futuro. Se incluyen la monitorización de profundidad y frecuencia de las compresiones, volumen y frecuencia de la ventilación, ritmos cardíacos responsables del paro cardiaco y evolución posterior.
En este apartado debemos destacar la importancia del registro de paradas cardiacas siguiendo el modelo Utstein. La introducción del modelo Utstein en la resucitación ha permitido disponer de una información normalizada a nivel internacional, posibilitando la comparación de resultados. Para la publicación de estudios sobre resultados de la resucitación, se deben recoger los datos y los tiempos reseñados en el modelo Utstein. Los registros de PCR basados en el método Utstein son un instrumento imprescindible para la gestión y para la mejora continua de la calidad [3, 4].
Monitorización como parte de la actuación inmediata
Durante la actuación inmediata, la monitorización tiene como misión desarrollar un proceso de retroalimentación para mejorar la calidad de la RCP. Son ya muchos los autores que recomiendan el empleo de herramientas de feed-back durante la RCP para mejorar la calidad de la misma. Repasaremos a continuación diversos aspectos referidos en la literatura y que pueden ser de gran utilidad en la práctica, separándolos en la monitorización de diferentes elementos relevantes durante la RCP:
I.- Monitorización de un adecuado aislamiento de la vía aérea
Importantes en el soporte vital avanzado (SVA), se han referido como las de mayor utilidad la capnografía, la videolaringoscopia y la impedancia transtorácica.
II.- Monitorización de una adecuada ventilación
Tratando de evitar los efectos nocivos de la hiperventilación o la hipoventilación. La hiperventilación se asocia a un deterioro en la hemodinámica durante la RCP al producirse un aumento de la presión intratorácica y reducir el retorno venoso. Las estrategias de control de la ventilación pueden contribuir a mejorar la hemodinámica e incrementar la supervivencia. Por otro lado, la hipoventilación incrementa la acidosis ya presente de forma marcada tras el paro circulatorio.
Los dispositivos de medición de la ventilación deben ser portátiles, capaces de aportar una monitorización en tiempo real, seguros, resistentes para su uso en el medio extrahospitalario, de aplicación universal, no invasiva, económica y fácil, rápidos de utilizar y que no alteren o dificulten la realización de la RCP. Un dispositivo que cumpla todas las necesidades debe monitorizar frecuencia, profundidad, ciclo respiratorio en su totalidad y localización de las compresiones torácicas [5].
- Es recomendable una medición lo más objetiva posible de la ventilación durante la RCP con atención especial a frecuencia respiratoria y volumen corriente. Para ello se dispone de los siguientes dispositivos:
- Pletismografía de impedancia torácica
- Tomografía de impedancia torácica eléctrica
- Pletismografía inductiva respiratoria
- Neumotacógrafo
- Turbina de medición de Flujo (el método más recomendado)
- Anemómetro
- Monitorización de flujo térmico
- Capnografía (presión de CO2 al final de la espiración, pETCO2)
La neumopletismografía de impedancia torácica y la capnografía son los elementos de monitorización que pueden con mayor fiabilidad aportar dicha información, aunque en la actualidad precisan ciertas modificaciones para su uso más generalizado. Así mismo, valores de pETCO2 ≤ 10 mmHg predicen con seguridad la muerte irreversible en el paciente en paro cardiaco [4].
- También puede ser de gran utilidad la monitorización de la presión en vía a érea. La medición de la presión en la vía aérea puede detectar la presencia de auto-PEEP que altere la función cardiovascular. La medición de la presión en esófago puede servir para medir la presión intratorácica de una forma más aproximada que la presión en la vía aérea.
- Finalmente, la monitorización continua intravascular de gases sanguíneos para evaluar el estado de ventilación a nivel fisiológico, es una solución atractiva pero solo teórica en la actualidad.
III.- Monitorización de la calidad de la circulación artificial
Las compresiones torácicas que se realizan durante la RCP sustituyen artificialmente la circulación. Está demostrado que la calidad en la realización de estas maniobras influye en la recuperación de la víctima. Son variadas las posibilidades de que se dispone para evaluar si las compresiones torácicas y la susstitución de la circulación se están realizando de una forma correcta.
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Capnografía. (pCO2 al final de la espiración). La producción de CO2 es un fiel reflejo de la efectividad de la circulación sobre el metabolismo. Es un parámetro relativamente sencillo de medir, que incluso tiene valor pronóstico sobre las posibilidades de recuperar a una víctima. Así mismo, el primer signo de RACE es un aumento de la pETCO2.
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Dispositivos mecánicos como el CPREzyTM. Informa de la profundidad y frecuencia de las compresiones torácicas. El CPREzyTM es un dispositivo que ha mostrado mejorar la calidad de las compresiones torácicas en la RCP. Es portátil, sencillo de transportar, reutilizable y fácil de utilizar, que precisa un breve periodo de instrucción para su utilización y que es capaz de mejorar la calidad de las compresiones torácicas de personas no profesionales en paradas cardiacas simuladas [6].
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Dispositivos adjuntos a algunos nuevos monitores desfibriladores. Ayudan en la valoración de la calidad de las compresiones torácicas [7]. Consisten en general en la utilización de un acelerómetro y un sensor de presión, así como la medición de la fuerza y la profundidad de las compresiones torácicas, siendo un elemento importante en la valoración de lo adecuado de dichas compresiones. Una adecuada profundidad de las compresiones torácicas (de 38 a 51 mm de depresión del esternón) se consigue con una fuerza inferior a 50 Kg en la mayoría de los adultos. Lo ideal es una desviación a la izquierda la curva flujo-profundidad (mayor flujo con menor profundidad de las compresiones torácicas).
A este respecto puede ser interesante detenerse y señalar que existen diversas teorías sobre la consecución de un mayor flujo con la menor presión. La efectividad de la bomba torácica en la RCP es dependiente de la cantidad de aire atrapado en los pulmones durante las compresiones torácicas. La realización de un periodo de solamente compresiones abdominales durante la RCP, al mismo tiempo que se mantiene abierta la vía aérea sin insuflaciones para evitar el atrapamiento de aire en los pulmones, todo ello antes de las compresiones torácicas, puede asegurar que dicha bomba torácica “esté bien cebada” y conseguir así una adecuada presión de perfusión coronaria, a pesar incluso de una no adecuada profundidad de las compresiones torácicas. Son precisos por tanto, estudios que establezcan si un periodo de compresiones abdominales con una vía aérea abierta, previos a las compresiones torácicas, puede producir una desviación a la izquierda de la curva flujo-profundidad de dichas compresiones torácicas [8].
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Dispositivos sonoros (metrónomos). Informan con señales acústicas de la profundidad y frecuencia de las compresiones.
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EEG y BIS. No existen métodos objetivos de monitorización que valoren la efectividad del SVA sobre la resucitación cerebral. En un reciente estudio [9] se ha demostrado que el BIS no es un marcador clínico aceptable de la eficacia de las compresiones torácicas, dadas las múltiples interferencias que durante la RCP influyen sobre dicho parámetro.
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Tensión arterial invasiva. Medida a nivel periférico, radial o femoral, puede servir de ayuda a la hora de monitorizar la eficacia de la RCP en cuanto a sostenimiento de la circulación.
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Otros (menos importantes al no haberse demostrado su eficacia) serían: pulsioximetría, oximetría cerebral, flujo sanguíneo microvascular y espectroscopia de infrarrojos.
IV.- Monitorización de la onda de fibrilación ventricular (FV)
El análisis de las características de la onda de FV puede ser útil para predecir las posibilidades de éxito de la desfibrilación y estimar la duración de la FV en el momento del análisis. Orientaría a la necesidad o no de un periodo de masaje cardíaco y ventilación previo a la desfibrilación.
Un patrón característico de frecuencia media puede ser empleado para estimar la duración de la FV. La medida de la entropía o de la transformada rápida de Fourier [10, 11] podrían proporcionar una óptima predicción de la RACE tras la descarga eléctrica. Este tipo de análisis facilitaría no conocer el tiempo desde el colapso, que puede ser difícil de estimar en el momento de realizar la RCP.
Pero por otro lado, se ha demostrado que los procesos isquémicos pueden alterar el contenido de las ondas de FV de forma diferente a lo que sucede en corazones normales. Las características de las ondas de FV se vieron alteradas en ratones con infarto de miocardio previo a los que se provocó FV, respecto a ratones con corazones previamente normales [12]. Estos hallazgos tienen implicaciones importantes a la hora de realizar análisis de las ondas de FV para determinar la duración de dicha FV. Los cambios de las características de las ondas de FV podrían no deberse simplemente al tiempo de duración de la arritmia sino también a la presencia o no de enfermedad isquémica previa en el corazón de la víctima, por lo que puede no ser una herramienta válida para predecir lo apropiado o no de realizar inicialmente maniobras de RCP o una descarga eléctrica como primera medida.
V.- Monitorización y detección de causas reversibles de la parada cardiaca
Dentro de este grupo debe destacarse, por su facilidad de realización y su disponibilidad cada vez mayor, la ecocardiografía, que ha traspasado su ámbito de realización desde las cuatro paredes de una consulta hasta áreas de críticos, quirófanos, áreas de urgencias e incluso a nivel prehospitalario. La ecocardiografía puede ser de gran utilidad para detectar: falta de movilidad cardiaca, presencia de signos de tromboembolismo pulmonar o de taponamiento cardíaco, captura adecuada del marcapasos externo, FV no esperada o detectada, insuficiencia valvular con o sin ruptura de músculo papilar, hipovolemia y neumotorax a tensión.
VI.- Monitorización de cara al pronóstico del paro cardiaco
Tras el inicio de las maniobras de RCP, es de gran utilidad disponer de elementos de monitorización que ayuden en la toma de decisiones, respecto a las posibilidades de RACE de la víctima. Por otro lado, la monitorización de ciertos parámetros tras la recuperación de un paro cardíaco serán de gran ayuda para establecer el pronóstico final de estas víctimas inicialmente reanimadas. Valores de pETCO2 ≤ 10 mmHg predicen con seguridad la muerte irreversible en el paciente en paro cardiaco [4]. Por otro lado, serían factores pronósticos que se asocian con una elevada mortalidad tras RACE de una PCR hospitalaria: lactato sérico ≥ 10 mmol/L y diferencia entre PCO2 arterial y al final de la espiración ≥ 12,5 mmHg [13].
Conclusiones
Una vez repasadas todas las posibles herramientas de monitorización, se puede recomendar en el momento actual que la realización de la RCP se debe complementar no solo con la monitorización del ritmo cardiaco, sino además de una serie de parámetros y técnicas que ayuden a mejorar la calidad de la misma de cara a conseguir unos mejores resultados. De entre ellos debemos destacar:
- Frecuencia y volumen de las insuflaciones pulmonares
- Medición de la pETCO2 tras el aislamiento de la vía aérea de la víctima
- Frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas
- Análisis inicial de las características de la onda de FV
- Ecocardiografía en situaciones de paro no esperado a fin de descartar causas tratables
Finalmente, destacar la importancia de disponer, en todos los ámbitos, extrahospitalario y hospitalario, de una plantilla de registro normalizada, siguiendo el modelo Utstein donde queden reflejados todos los datos relativos al paro cardiaco.
Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
Comité Directivo. Plan Nacional de RCP, SEMICYUC.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre
2007.
Enlaces:
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Palabras clave: Paro cardiaco, Resucitación cardiopulmonar, Monitorización.
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