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Dos estrategias de relaparotomía en la
peritonitis aguda secundaria grave
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Artículo original: van Ruler O, Mahler CW, Boer KR,
Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer BC, de Graaf PW, Lamme B, Gerhards MF,
Steller EP, van Till JW, de Borgie CJ, Gouma DJ, Reitsma JB, Boermeester MA;
Dutch Peritonitis Study Group. Comparison of
on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe
peritonitis: a randomized trial. JAMA 2007; 298: 865-872. [Resumen]
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Introducción: El
objetivo de la laparotomía en la peritonitis aguda grave es resolver el
problema que ha causado la infección y eliminar el foco de ésta. Esta
aproximación terapéutica recibe el nombre de control de la fuente.
Aproximadamente entre un 15% y un 30% de los casos se falla en la consecución
de este objetivo y el paciente ha de ser reintervenido. Actualmente esta
reintervención puede ser percutánea o mediante relaparotomía, pero en
cualquier caso, se intenta realizar lo antes posibles en la creencia de
que así el resultado será más favorable. Aunque no hay datos objetivos que
confirmen esta aproximación, desde los años 80 han ganado popularidad las relaparotomías programadas, ya que algunos estudios retrospectivos sugerían
un resultado más favorable. Por tanto, actualmente coexisten dos
estrategias, ambas soportadas por resultados de estudios retrospectivos:
relaparotomía a demanda (cuando la evolución del paciente lo exija) y la
programada, cada 36-48 horas, independientemente de la evolución del
paciente [1].
Resumen: Este
estudio intenta probar que la estrategia de relaparotomía a demanda es
superior a la programada. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico que
enroló a 232 pacientes con peritonitis aguda secundaria
que fueron asignados aleatoriamente, aunque sin enmascaramiento, a una u
otra estrategia. Los pacientes debían tener un APACHE-II de 11 o más, ya que
para las peritonitis agudas de gravedad moderada se considera que la
estrategia a demanda es la indicada. Se excluyeron aquellas peritonitis en
las que la causa fue pancreatitis, perforación endoscópica tratada
precozmente y las causadas por catéter de diálisis peritoneal. El desenlace
principal fue la muerte o la morbilidad relacionada con la peritonitis en
los siguientes 12 meses. Los secundarios fueron la
utilización de recursos de la salud y los costes. No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos para el desenlace
primario (57% en el grupo de relaparotomía a demanda y 65% en el de la
programada, P = 0,25; ni para la mortalidad sola (29% contra 26%, P = 0,22)
o morbilidad sola (40% contra 44%, P= 0,58). Un 42% de los pacientes en el
grupo de relaparotomía a demanda sufrieron una reintervención contra el 94%
del grupo de la programada. El 31% de las primeras relaparotomías fueron
negativas en el grupo de a demanda y un 66% en el grupo de la planificada (P < 0,001).
Los pacientes asignados al grupo a demanda tuvieron una estancia media menor
en la UCI (7 contra 11 días, P = 0,001) y una estancia media hospitalaria
más corta (27 contra 35 días, P = 0,008). Los costes médicos directos por
paciente se redujeron en un 23% con la estrategia a demanda.
Comentario: El
estudio falla en su objetivo principal, a pesar de que el número de
pacientes era teóricamente suficiente para demostrar una superioridad del
10% en cuanto a mortalidad con una potencia estadística del 80% (contraste
unilateral: p < 0,05). Muestra sin embargo, que la estrategia de
laparotomías planificadas no parece útil para el tratamiento de la
peritonitis aguda secundaria.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2007.
Enlaces:
-
Lamme B, Boermeester MA,
Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, Gouma DJ.Meta-analysis of relaparotomy
for secondary peritonitis. Br J Surg 2002; 89:
1516-1524. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
-
Enunciado: Publicaciones de ensayos clínicos y
metaanálisis sobre tratamiento quirúrgico de la
peritonitis aguda secundaria.
-
Sintaxis:
"secondary peritonitis"[text] AND "laparotomy"[MeSH Terms] AND (Clinical
Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])
- [Resultados]
Palabras clave:
Peritonitis secundaria, Relaparotomía, Tratamiento.
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