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El complejo protrombínico revierte de inmediato
la coagulopatía en los pacientes con anticoagulantes orales que presentan
hemorragia intracraneal
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Artículo original: Vigue
B, Ract C, Tremey B, Engrand N, Leblanc PE, Decaux A, Martin L, Benhamou D. Ultra-rapid
management of oral anticoagulant therapy-related surgical intracranial
hemorrhage. Intensive Care Med 2007; 33: 721-725. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: El tratamiento actual de la hemorragia intracraneal (HIC)
en los pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) es insatisfactorio. En muchos
casos el hematoma aumenta de tamaño y el paciente presenta deterioro clínico progresivo en las primeras horas, sin que la
reversión del efecto anticoagulante con vitamina K o plasma fresco congelado (PFC)
sea suficientemente rápida y completa. El tratamiento quirúrgico, cuando es necesario, sufre retrasos hasta comprobarse que se ha revertido el trastorno de la coagulación. Una corrección más rápida de la coagulopatía y una intervención quirúrgica más precoz podrían mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Resumen: Los autores presentan una serie de 18 pacientes en tratamiento con ACO que presentaron HIC en que se decidió la intervención quirúrgica. Los pacientes recibieron 20 UI / Kg de concentrado de complejo protrombínico (CCP) administrados en bolo intravenoso rápido (3 minutos), en vez de la infusión lenta recomendada por el fabricante, junto a 5 mg de vitamina K enteral. Se realizó de inmediato la intervención quirúrgica, sin esperar a los resultados del estudio de coagulación. La mitad de los pacientes tenían un INR por encima del rango terapéutico. En todos los casos el tratamiento revirtió por completo la anticoagulación inmediatamente después de la administración de la dosis de CCP (INR < 1,5). No se observaron complicaciones hemorrágicas ni trombóticas intra ni postoperatorias. En los 5 pacientes en que no se administró vitamina K (por incumplimiento del protocolo), el INR se volvió a elevar a las 6-12 horas, lo que no ocurrió en ningún caso de los que recibieron vitamina K. A los seis meses, el 73% de los pacientes presentaban una recuperación neurológica buena o moderada, y el 22% habían fallecido.
Comentario: Esta pequeña serie de casos muestra que la administración de CCP puede revertir rápidamente y de manera segura la coagulopatía de los pacientes en tratamiento con ACO que presentan HIC. La dosis propuesta por los autores resultó suficiente en todos los casos, la intervención neuroquirúrgica pudo realizarse de inmediato sin complicaciones y sin necesidad de esperar a los resultados del estudio de coagulación, y no hubo complicaciones trombóticas aparentes. Aunque son necesarios estudios más amplios que confirmen estos resultados, resultaría éticamente cuestionable plantear un ensayo clínico aleatorizado que compare la administración de CCP con PFC y/o vitamina K, dado lo insatisfactorio de estos últimos tratamientos [1, 2, 3], al menos en los casos que cursan con deterioro del nivel de conciencia. La solución más adecuada sería la formalización de un registro multicéntrico riguroso, donde se acumularan datos sobre la dosificación, la eficacia y la seguridad del CCP. Es importante también apreciar que en cualquier caso es necesario el uso simultáneo de vitamina K, para evitar la reaparición de la coagulopatía horas después de la administración de factores, cuya vida media es corta.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2007.
Tabla I. Recomendaciones de la AHA sobre el tratamiento de la hemorragia intracraneal en pacientes tratados con anticoagulantes orales [4]
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Los pacientes con hemorragia intracraneal asociada al uso de warfarina deben ser tratados con vitamina K intravenosa para revertir sus efectos, y con tratamiento para reponer los factores de coagulación (Clase I, nivel de evidencia B).
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La administración de concentrado de complejo protrombínico, concentrado de complejo de factor IX o factor VII activado recombinante normaliza muy rápidamente la elevación del INR y lo hace con menor volumen de líquido que el plasma fresco congelado, pero con un mayor potencial de tromboembolismo. El plasma fresco congelado es la otra elección posible, pero se asocia a volúmenes de infusión mayores y tiempos de infusión mucho más largos (Clase IIb, nivel de evidencia B).
Enlaces:
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Lee SB, Manno EM, Layton KF, Wijdicks EF. Progression of warfarin-associated intracerebral hemorrhage after INR normalization with FFP. Neurology 2006; 67: 1272-1274. [ PubMed]
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Goldstein JN, Thomas SH, Frontiero V, Joseph A, Engel C, Snider R, Smith EE, Greenberg SM, Rosand J. Timing of fresh frozen plasma administration and rapid correction of coagulopathy in warfarin-related intracerebral hemorrhage. Stroke 2006; 37: 151-155. [ PubMed]
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Siddiq F, Jalil A, McDaniel C, Brock DG, Pineda CC, Bell RD, Lee K . Effectiveness of Factor IX Complex Concentrate in Reversing Warfarin Associated Coagulopathy for Intracerebral Hemorrhage. Neurocrit Care 2007 Sep 21; [Epub ahead of print] [ PubMed]
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AHA/ASA Guidelines
for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults. Stroke 2007; 38: 2001-2023. [ HTML | PDF 561 Kb, 24 pág]
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Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg
SM. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of
intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med 2004; 164: 880-884. [ PubMed]
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Yasaka M, Sakata T, Naritomi H, Minematsu K. Optimal
dose of prothrombin complex concentrate for acute reversal of oral
anticoagulation. Thromb Res 2005;
115: 455-459. [ PubMed]
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García Jiménez A. Tratamiento de la hemorragia cerebral
en pacientes que toman anticoagulantes orales. [ REMI
2007; 7 (3): 1088]
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Aguilar MI, Hart RG, Kase CS, Freeman WD, Hoeben BJ,
Garcia RC, Ansell JE, Mayer SA, Norrving B, Rosand J, Steiner T, Wijdicks
EF, Yamaguchi T, Yasaka M. Treatment of Warfarin-Associated
Intracerebral Hemorrhage: Literature Review and Expert Opinion. Mayo Clin
Proc 2007; 82: 82-92. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Hemorragia intracerebral, Hemorragia intracraneal, Anticoagulantes orales, Vitamina K, Concentrado de complejo protrombínico, Plasma fresco congelado, Tratamiento.
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