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Incumplimiento de la resucitación de la sepsis grave en los servicios de urgencias
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Artículo original: Carlbom DJ, Rubenfeld GD. Barriers to implementing protocol-based sepsis resuscitation in the emergency department. Results of a national survey. Crit Care Med 2007; 35: 2525-2532. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La resucitación inicial es uno de los principales determinantes de la supervivencia de los pacientes con sepsis grave y shock séptico. Un ensayo clínico [1] y múltiples estudios observacionales [2] han encontrado una importante reducción en la mortalidad con la aplicación de un protocolo de resucitación guiado por objetivos hemodinámicos (RGPO), que ha sido incluido en las guías internacionales de práctica clínica para la sepsis grave y el shock séptico, recientemente actualizadas [3]. Sin embargo, aunque unos pocos servicios de urgencias la han implantado con éxito [4], la RGPO es la parte del tratamiento de la sepsis grave que menos se cumple [5]. La necesaria precocidad de la resucitación hemodinámica ha hecho que se haya planteado realizar esta fase del tratamiento de la sepsis grave en los servicios de urgencias, donde sin embargo cada vez son más acuciantes los problemas derivados de la saturación, los retrasos en la asistencia y el ingreso hospitalario, y los incumplimientos de las guías de práctica clínica. Para conseguir mejorar la calidad de la resucitación de la sepsis grave es necesario conocer cuáles son las barreras que están dificultando su cumplimiento.
Resumen: Se llevó a cabo una encuesta telefónica dirigida a los responsables médicos y de enfermería de 100 servicios de urgencias de gran frecuentación en Estados Unidos, a fin de conocer cuáles eran en su opinión las principales barreras para la aplicación de la RGPO en sus departamentos. Se obtuvieron 64 respuestas de 53 hospitales. El protocolo de RGPO se aplicaba en 24 hospitales, se pensaba implantar en 17, y ni se aplicaba ni se pensaba aplicar en 12. Las principales dificultades aducidas por los encuestados para la aplicación del protocolo fueron la escasez de personal de enfermería, la imposibilidad para monitorizar la presión venosa central, la escasez de espacio físico, y las dificultades para identificar a los pacientes con sepsis. Las supervisoras de enfermería señalaron más a menudo que los médicos la dificultad en llevar a cabo la canulación venosa central (38% frente a 5%; p = 0,01), y los responsables médicos la falta de acuerdo con el protocolo de RGPO (16% frente a 0% las supervisoras; p = 0,03). No hubo diferencias significativas entre las respuestas obtenidas de los hospitales con y sin docencia.
Comentario: Solo el 7% de los servicios de urgencias de hospitales estadounidenses con docencia de postgrado aplican el protocolo de RGPO en la sepsis grave [5]; en un hospital español este cumplimiento era del 0% [6]. Esta encuesta clarifica cuáles son las dificultades existentes para aplicar el protocolo de RGPO en los servicios de urgencias. Dichas dificultades parecen insuperables para los servicios de urgencias hospitalarios, por su propia naturaleza (baja relación enfermera:paciente, escasa capacitación del personal médico para el tratamiento del shock, la canulación venosa central y la monitorización hemodinámica, carencia de espacio suficiente, etc.), por lo que parece claro que los servicios de Medicina Intensiva deben asumir la responsabilidad del ingreso y tratamiento precoces de los pacientes con sepsis grave que requieren resucitación hemodinámica. A este respecto, un reciente estudio que analizó la influencia del retraso del ingreso en la UCI sobre la mortalidad [7], encontró que los pacientes con sepsis que ingresan en UCI procedentes de urgencias con demora de seis o más horas presentan una mortalidad mayor que los que ingresan con un retraso de menos de seis horas (35,7% frente a 29%). Pretender asumir en los servicios de urgencias la resucitación de los pacientes con sepsis grave, cuya mortalidad hospitalaria ronda el 40%, es un error de trágicas consecuencias; todos los hospitales deben desarrollar vías clínicas que incluyan el traspaso de la responsabilidad del manejo de los pacientes con sepsis grave al servicio de Medicina Intensiva, desde el mismo momento de su detección.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital "Infanta Leonor", Vallecas, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2007.
Enlaces:
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Palabras clave:
Sepsis grave, Resucitación, Urgencias, Cuidados Intensivos.
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