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Ventilación mecánica con volúmenes bajos, PEEP alta y maniobras de reclutamiento en el SDRA
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Artículo original: Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 637-645. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Aunque la ventilación con bajos volúmenes es la única opción terapéutica que ha demostrado ser efectiva para disminuir la mortalidad del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), desde hace tiempo se han utilizado diferentes niveles de PEEP en un intento de mejorar su pronóstico, basándose en la hipótesis de que evitar el colapso alveolar debe reducir el llamado "atelectrauma". Dado que éste es muy frecuente en el SDRA y que puede ser un contribuyente importante a la mortalidad, una estrategia que combinara la ventilación con bajos volúmenes y la prevención del "atelectrauma" debería ser más eficaz que la ventilación solo con volúmenes bajos.
Resumen: El objetivo de este análisis es comparar la estrategia de volúmenes bajos, con otra que incluye además las maniobras de reclutamiento y altos niveles de PEEP. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, controlado y aleatorizado hecho con 983 pacientes consecutivos con lesión pulmonar aguda y una relación PaO2/FIO2 inferior a 250. El grupo control fue ventilado con volúmenes de 6 mL/Kg de peso predicho y presiones meseta inferiores a 30 cm H2O (ventilación con volumen controlado). El grupo experimental se trató con el mismo volumen, conseguido mediante ventilación con presión controlada con un límite de 40 cm H20, y con niveles superiores de PEEP, establecida tras maniobras de reclutamiento que se iniciaban con 40 segundos de pausa inspiratoria a 40 cm H2O de presión y FIO2 1 (estrategia "open-lung"). El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria de todas las causas. El 85% de los pacientes cumplían los criterios de SDRA al inicio del estudio (PaO2/FIO2 menor o igual a 200). La mortalidad fue del 36,4% para el grupo experimental) y del 40,4% para el grupo control control (RR 0,90; IC 95%: 0,77-1,05; P = 0,19). La frecuencia de barotrauma fue de 11,2% y 9,1% respectivamente (RR 1,21; IC 95%: 0,83-1,75; P = 0,33). El grupo experimental tuvo significativamente menos episodios de hipoxemia refractaria, muertes como consecuencia de hipoxemia y menos empleo de terapéuticas de rescate previamente definidas.
Comentario: Aunque este ensayo vuelve a mostrar unos resultados negativos en cuanto a mejoría de la mortalidad, la estrategia “open-lung” no es inferior y consigue mejores resultados en cuanto a oxigenación y frecuencia de hipoxemia refractaria, consiguiendo disminuir la necesidad de recurrir a terapéuticas de rescate. La no mejoría de la mortalidad puede deberse a diversas causas, principalmente a haber utilizado unas cifras de PEEP predefinidas y no adaptadas a la mecánica toracopulmonar de cada paciente, lo que puede haber ocasionado sobredistensiones en algunos pacientes, evitando el efecto protector atribuible a la PEEP. Además, los niveles de PEEP en el grupo control parecen superiores a los ulitizados habitualmente en la clínica. Esto hizo que los autores aumentaran los niveles de PEEP a los ocho meses de comenzado el reclutamiento de pacientes.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2008.
Enlaces:
- Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Pubmed] [Texto completo]
- Gómez Tello V. El protocolo de ventilación protectora del ARDS Network reduce la mortalidad hospitalaria respecto a controles históricos. [REMI 2005; 5 (6): 864]
Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis que estudien la mortalidad con diferentes estrategias de ventilación mecánica en el SDRA
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Sintaxis: (mortality OR outcome AND (("Respiration, Artificial/methods"[Majr]))) AND (("Respiratory Distress Syndrome, Adult/therapy"[Majr])) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])
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Búsqueda en Google Académico:
Palabras clave:
Síndrome de dificultad respiratoria aguda, PEEP, Tratamiento.
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