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Limitación del esfuerzo terapéutico. El punto de vista médico frente al de la población general
[Versión para imprimir] [Comentario de Viviana Cristo Pérez e Iván Hernández Hernández]
Artículo original: Rydvall A, Niels Lynöe N. Withholding and withdrawing life-sustaining treatment: a comparative study of the ethical reasoning of physicians and the general public. Crit Care 2008; 12: R13. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF 117 Kb]
Introducción: El objetivo de este estudio fue averiguar si existe un consenso en lo referente a la limitación del esfuerzo terapéutico entre profesionales sanitarios y el resto de la población.
Resumen: Estudio llevado a cabo en Suecia en el año 2004 en el que se envió por correo postal una encuesta a una muestra aleatoria de 989 individuos de la población general, así como a otra muestra (también aleatoria) compuesta por 410 intensivistas y neurocirujanos de este país. En dicha encuesta se presentaba un caso clínico concerniente a una paciente de 72 años en coma tras sufrir una hemorragia cerebral masiva presentándose argumentos a favor y en contra en cuanto a la adopción o supresión de determinadas actitudes terapéuticas (tratamiento neuroquirúrgico, ventilación mecánica y sedación). Respondieron al cuestionario el 70% de los médicos frente al 51% de la población general. Este segundo grupo tenía una mayor experiencia como pacientes frente a la escasa experiencia como enfermos del grupo de los médicos. La mayoría de los médicos (82%) rechazaban el tratamiento neuroquirúrgico, frente al 60% de la población general que lo apoyaba, argumentando principalmente que “la principal misión del sistema sanitario es salvar vidas”. En cuanto a la limitación del esfuerzo terapéutico, el 94% de los médicos y el 78% del público general se mostraban a favor de la misma, considerándose por ambas partes que “sólo se alarga la agonía”, si bien esta idea predominaba entre los médicos. Sólo una minoría consideraba la desconexión del respirador como una forma de eutanasia, si bien la opinión predominaba entre la población general. Tambíen en este grupo se consideró la voluntad del paciente como el argumento principal. En cuanto al uso de sedación, el 95% de los médicos y el 82% de la población general apoyaban su uso para calmar al paciente y evitarle sufrimiento, aunque entre la población general se consideró de forma significativa que dicha medicación no debiera utilizarse si existiese riesgo de precipitar la muerte del paciente.
Comentario: En el presente estudio se apreciaron diferencias significativas entre el punto de vista de los médicos y el del resto de la población, básicamente concernientes a valoraciones de carácter empírico, aunque también en cuanto a conceptos básicos, aunque a mayor gravedad del enfermo las diferencias se reducen. Es fundamental que el médico realice un esfuerzo de acercamiento de cara a un mejor entendimiento con el enfermo y sus familiares, para así evitar problemas de comunicación entre ambas partes, con todas las consecuencias que de ello pueden derivarse.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2008.
Enlaces:
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Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Limitación del esfuerzo terapéutico, Retirada de soporte vital, Cuidados al final de la vida, Ética.
Comentario de Viviana Cristo Pérez e Iván Hernández Hernández
Comentar sobre este artículo es entrar a analizar uno de los mayores dilemas éticos de la medicina contemporánea, que posee dos aristas fundamentales, en la que por un lado están los pacientes y familiares, y por otro, los médicos.
Concordamos en primer término con el hecho de que las diferencias de opinión se reducen cuando la gravedad del enfermo es mayor.
El comienzo de este dilema tiene sus orígenes en los EU en la década de los 70, y tuvo lugar en el contexto de la Autonomía del paciente y el derecho a rechazar el tratamiento. Famosos casos judiciales se concentraron en los pacientes o las familias que intentaron limitar el tratamiento de sostén vital, encontrándose oposición en los médicos que insistían en continuarlos. Estos casos, y muchos más que surgieron después, establecieron el derecho de pacientes o de representantes apropiados a rechazar ese tratamiento de sostén vital. Se elevaron esos derechos hasta casi un nivel de movimiento. Durante ese tiempo las demandas por mala praxis y con ellas la paranoia legal de los médicos aumentaron de forma espectacular. Al mismo tiempo, los intensivistas aprendíamos a partir de nuestra experiencia que los pacientes en etapas terminales o los portadores de un síndrome de disfunción multiorgánica, que en definitiva es un síndrome derivado de nuestra propia eficacia, se beneficiaban muy poco con intervenciones agresivas, y entonces nos encontramos con el otro lado de la arista, familiares que exigen intervenciones agresivas cuando los médicos hemos decidido que se ha hecho y suministrado el tratamiento suficiente. Debido a miedos legales, y a una idea equivocada de los derechos de los pacientes se ha establecido la tradición lamentable de formular la pregunta: "¿desea usted que hagamos todo?", para luego seguir en esa dirección cuando llega la respuesta afirmativa.
Creo que es una falacia que dado que los pacientes tienen un derecho moral a rechazar el tratamiento de sostén vital, tengan un derecho no calificado de exigirlo, y hablamos de derecho como la facultad que tiene el ser humano para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida, no en el sentido jurídico del término regido por normas cuya observancia pueda ser impuesta de manera coactiva.
Limitación del esfuerzo terapéutico a devenido en un neologismo que denota la retirada o no inicio del tratamiento al estimar el médico que son inútiles para el paciente al conseguir sólo prolongarle la existencia sin proporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vida mínima. Este precepto es consecuente con el concepto de la tradición hipocrática de no dañar, por tanto, esa actuación no es contraria a la ética, ni es punible, ni es eutanasia, es en definitiva lo que hemos considerado en muchas ocasiones, una buena práctica clínica. La limitación del esfuerzo terapéutico permite la muerte, pero no la produce, porque deja a la enfermedad concluir su victoria sobre la vida, esto la diferencia de la eutanasia. Por tanto, es cierto que la principal misión del sistema sanitario es salvar vidas, pero vemos a la vida como la actividad interna sustancial mediante la que obra el ser que la posee, el estado de actividad de los seres, ¿en este estado de coma con hemorragia masiva, qué actividad sustancial obra ese ser que posee esa vida?, ¿qué estado de actividad posee esa paciente que no sea más que permanecer de esa forma sin calidad de vida?
Pensamos que de la misma manera en que la necesidad de autonomía de los seres humanos nos lleva a hacernos cargo de nuestra vida, deberíamos hacernos cargo de nuestra muerte y más precisamente de nuestro morir. Existen entonces dos maneras de actuar sobre la hora de la muerte, una consistente en intentar retrasarla más o menos obstinadamente, otra en resignarse y adelantarla. El encarnizamiento terapéutico y la eutanasia constituyen dos soluciones simétricas pero excesivas, y son dos maneras de expropiar a alguien de su propia muerte.
Los avances de la medicina ponen a nuestra disposición muchas posibilidades que no debemos emplear de manera arbitraria, sino valorando cuidadosamente si van a beneficiar o no al enfermo. La buena práctica médica significa aplicar medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación terapéutica como el abandono, por un lado, o el alargamiento innecesario y el acortamiento deliberado de la vida, por otro.
El médico trata con vidas humanas, por ello, está en sus manos lo más preciado que poseen las personas, pero no puede manejar certezas, ni se le puede pedir un grado exacto de seguridad en sus decisiones. Las decisiones médicas son siempre, por necesidad, probables, nunca ciertas. Se trata entonces de una cuestión prudencial, es decir, tomar decisiones racionales en condiciones de incertidumbre. La prudencia exige reducir al mínimo la probabilidad de error, a límites ínfimos cuando está en juego la vida de las personas, pero no anular completamente esta probabilidad, puesto ello llevaría a una búsqueda obsesiva de la certeza, que además de imposible retrasaría la toma de decisiones, haciéndola por ello imprudente.
La base de la limitación del esfuerzo terapéutico es un juicio clínico de los médicos sobre la futilidad o inutilidad del tratamiento, algo no siempre fácil, porque en medicina no hay certezas matemáticas. Los tratamientos fútiles deben ser analizados más tomando en consideración el objetivo que persiguen que analizar las características de su propia naturaleza.
Creemos que son dos términos que no deben separarse, el de limitación del esfuerzo terapéutico y el de futilidad médica, y aunque el artículo no se refiera a este último, es necesario valorarlo a la hora de hacer un análisis, el que se impone en estos tiempos por la incorporación masiva de innumerables recursos tecnológicos, diagnósticos y terapéuticos.
Nuestra sociedad confió en sus médicos la responsabilidad de efectuar juicios clínicos. Somos los responsables de estos juicios y también tenemos cierta autoridad para tomarlos. De hecho, formamos la base de la profesión médica, somos más que autómatas que seguimos las órdenes de los pacientes y la medicina tiene objetivos que el médico debe promover, y por encima de todo, beneficiar a los pacientes y no dañarlos, más aun, al ofrecer a los pacientes o sus familiares tratamientos fútiles, no promovemos el ideal de la autonomía del paciente. El acto de ofrecer una intervención fútil envía un mensaje mixto que en realidad puede socavar la autonomía del paciente.
Como expresábamos al inicio, es uno de los mayores dilemas éticos de la medicina contemporánea, pero a la vez, delicado por las repercusiones que entraña la toma de decisiones que afecten o socaven la integridad de pacientes o familiares, apasionante porque siempre es nuevo el punto de vista con que nos encontramos, pero lo fundamental, es que en esa toma de decisiones debe participar todo el equipo médico y después lograr una excelente comunicación con pacientes o familiares.
Definir estos conceptos se ha convertido en un objetivo elusivo acerca del cual es poco probable que nuestra sociedad alcance un consenso. Nuestra ayuda a esta paciente terminal no deberá precipitar la muerte con la eutanasia, pero tampoco prolongar la agonía con la obstinación terapéutica, sino apoyarla en todo lo que necesite con una actitud paliativa mientras llega su muerte para procurarle que muera con la dignidad deseada. Ojala la sociedad sepa entenderlo y no se deje llevar por falsos atajos, por lo que es preciso que se sepa que cuando, en estos casos, suspendemos un tratamiento, es la propia enfermedad la causante principal del fallecimiento, no nuestra práctica médica.
El objetivo del médico no es solamente salvar vidas y curar enfermedades, sino además reconocer en qué momento renunciar a este propósito y reorientar los esfuerzos a aliviar el sufrimiento, consolar al enfermo y a la familia, y ayudarle a morir con dignidad.
Dra.Viviana Cristo Pérez, Hematóloga
Dr. Iván Hernández Hernández, Especialista en Anestesiología y Reanimación.
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay
Cuidad de la Habana, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2008.
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