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Control de glucemias y mortalidad en el paciente crítico
[Versión para imprimir] [Comentario de Rocío Pérez González]
Artículo original: Treggiari M, Karir V, Yanez D, Weiss N, Daniel S, Deem S. Intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients. Crit Care 2008; 12: R29. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La terapia insulínica intensiva con el objetivo de mantener estrechos controles glucémicos en pacientes críticos con hiperglucemia de estrés es una medida extendida en la mayor parte de las unidades de cuidados intensivos, al considerarse que disminuye la morbimortalidad en diferentes patologías tanto en diabéticos como en no diabéticos, ya que la hiperglucemia puede asociarse a inmunodepresión y aumento del riesgo de infección, daño endotelial, agresión mitocondrial hepatocítica y potenciación de la isquemia tisular debido a la acidosis o a la inflamación. No obstante, sólo existe un estudio controlado y aleatorizado que demuestre un beneficio claro al respecto, y la población estudiada en el mismo se limitaba casi de forma exclusiva a pacientes postoperados cardíacos. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación de la terapia insulínica intensiva en una población mixta de enfermos críticos.
Resumen: El estudio fue efectuado en un hospital de 379 camas, centro de referencia de Trauma de nivel I que consta de 7 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con pacientes ingresados por problemas médicos y quirúrgicos, con una alta proporción de politraumatizados. Se incluyeron 10.456 pacientes en un período de 4 años, y se compararon los resultados obtenidos durante 3 fases: Fase I (sin protocolo); fase II (objetivo lograr una glucemia entre 80 y 130 mg/dL); y fase III (objetivo lograr una glucemia entre 80 y 110 mg/dL). Los desenlaces estudiados fueron la mortalidad hospitalaria, la puntación SOFA y la aparición de hipoglucemia, utilizándose un análisis multivarible para comparar la mortalidad y el fracaso orgánico entre las fases II y III y la I. Los pacientes incluidos en la fase III presentaban una mayor mortalidad hospitalaria que los incluidos en la fase I, especialmente a expensas de enfermos con una estancia hospitalaria igual o inferior a 3 días, así como en politraumatizados. La incidencia de hipoglucemia fue 4 veces superior en los pacientes incluidos en la fase III con respecto los incluidos en la I, aunque era mucho menor que la registrada en estudios aleatorizados.
Comentario: La implantación de un protocolo de terapia insulínica intensiva en un grupo de UCI de un mismo centro hospitalario no se asoció a un descenso en la mortalidad, e incluso se asoció a un aumento de mortalidad en varios subgrupos. Estos resultados, combinados con los hallazgos de otros estudios recientes, cuestionan la efectividad del control estricto de las glucemias, y subrayan la necesidad de más estudios para aclarar el papel de esta terapéutica en pacientes críticos.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2008.
Enlaces:
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Comentario Rocío Pérez González
En relación al comentario aparecido en esta publicación [1] en que se cuestiona la efectividad del control estricto de la glucemia en el paciente crítico a raíz de un artículo [2] publicado recientemente, propongo la siguiente revisión bibliográfica para saber en qué punto exacto se encuentran las investigaciones en este campo.
El primer estudio de Van den Berghe [3], realizado en una UCI quirúrgica, fue un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado sobre 1.548 pacientes ingresados en una unidad de cuidados críticos postquirúrgicos que requerían ventilación mecánica al ingreso. El 63% de los pacientes incluidos en el estudio eran postquirúrgos cardíacos y el resto fueron postoperados de cirugía neurológica, abdominal, torácica, vascular o traumatológica. Se encontró que la terapia intensiva con insulina para mantener una glucemia igual o inferior a 110 mg/dl redujo la morbi-mortalidad en los pacientes críticos de una UCI postquirúrgica, especialmente en aquellos que permanecían ingresados durante más de cinco días.
La misma investigadora realizó en una UCI médica [4] un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado sobre 1.200 pacientes que ingresaron en una unidad de cuidados críticos médicos y que se preveía que iban a requerir al menos tres días de ingreso. Se encontró que en los pacientes ingresados durante más de tres días la terapia intensiva con insulina reducía la morbimortalidad, mientras que en los ingresados durante menos de tres días solo se producía una reducción de la morbilidad pero no de la mortalidad, de manera que hubo un mayor número de fallecimientos entre los pacientes de corta estancia en UCI que recibieron terapia intensiva con insulina (56 de 209, 26,8%) que entre los pacientes que recibieron tratamiento convencional (42 de 224, 18,8%). Un análisis posterior de la mortalidad revela que esta última observación podría deberse a un sesgo de selección, ya que 36 pacientes del grupo de estancia inferior a tres días recibieron una limitación de las medidas por inutilidad del tratamiento intensivo, y de estos 36 pacientes 10 de ellos pertenecían al grupo de tratamiento convencional y 26 al grupo de tratamiento intensivo, de manera que cuando se corrigen los criterios de ingreso en la UCI, la mortalidad es comparable en ambos grupos.
Se ha realizado otro ensayo clínico en enfermos sometidos a cirugía cardiaca [5] en el que los enfermos fueron aleatorizados en dos grupos con el objetivo de controlar la glucemia durante la intervención. Las conclusiones de este estudio son que la incidencia de muerte o de eventos adversos (ictus o bloqueo cardíaco que requiere marcapasos) es más frecuente en el grupo de terapia intensiva con insulina. Sin embargo la crítica que los propios autores hacen al estudio es que es difícil especular sobre las implicaciones clínicas de esta observación, ya que el número absoluto de estos eventos es pequeño, por lo que se necesitan realizar estudios con un número de pacientes mayor. Por otro lado la glucemia no fue completamente normalizada en el grupo de terapia intensiva con insulina, y el 15% de los pacientes del grupo de tratamiento conservador recibieron insulina, de manera que la diferencia intraoperatoria quizá no sea la adecuada para detectar diferencias entre ambos grupos.
El estudio "VISEP" [6] fue un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que fue interrumpido cuando se llevaban reclutados 488 enfermos porque existía un alta incidencia de hipoglucemia que se asociaba a un aumento de la mortalidad a los 90 días. También tuvo que ser interrumpido prematuramente por el mismo motivo el estudio "GLUCONTROL" [7] (un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico) cuando se llevaban reclutados 855 pacientes.
El estudio realizado comentado en REMI [1, 2] es un estudio observacional, no es un estudio experimental. Se concluye que no disminuye la mortalidad en el grupo de terapia intensiva con insulina, pero en este grupo no se alcanzaron glucemias entre 80-110mg/dl (la glucemia media en la fase III del estudio es de 132 mg/dl, cuando el objetivo inicial era una glucemia entre 80-110mg/dl), y parece que los beneficios en términos de mortalidad se establecerían con glucemias inferiores a 110mg/dl. En mi opinión no deben utilizarse conclusiones obtenidas mediante estudios observacionales para rebatir conclusiones obtenidas a través de ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados.
En el momento actual estamos a la espera de los resultados del estudio NICE-SUGAR [8]. Se trata de un gran ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico realizado por las Sociedades de Cuidados Intensivos Australiana y Canadiense que planea reclutar a unos 6.000 pacientes. Estos resultados se esperan con gran interés, ya que comparan los dos regímenes de tratamiento en una población heterogénea de pacientes críticos y su influencia en la morbi-mortalidad a los 90 días.
Bibliografía:
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Treggiari M, Karir V, Yanez D, Weiss N, Daniel S, Deem S. Intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients. Crit Care 2008; 12: R29. [ PubMed]
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Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001, 34: 1359-1367.
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Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R: Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. [ PubMed]
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Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O'Brien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM, Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 233-243. [ PubMed]
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VISEP Studie, Kompetenznetz Sepsis Web site. [ Enlace]
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National Institutes of Health: Glucontrol study: Comparing the effects of two glucose control regimens by insulin in intensive care unit patients. [ Enlace]
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National Institutes of Health: Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR STUDY). [ Enlace]
Rocío Pérez González
Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2008.
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Hiperglucemia, Tratamiento intensivo con insulina, Pacientes críticos.
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