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La evidencia científica en las guías clínicas de la ACC/AHA
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Artículo original: Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. JAMA 2009; 301: 831-841. [Resumen] [Artículos relacionados]
Comentarios: [Luis Ceruto] [Jaime Latour] [Francisco Baigorri] [Ramón Díaz-Alersi] [Alejandro Luque] [Tania Gómez]
Introducción: Las guías de práctica clínica son exposiciones desarrolladas sistemáticamente para asistir al clínico en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento de sus pacientes. Se desarrollaron sobre todo a partir de 1990 en que el Institute of Medicine las propuso como una herramienta para reducir la variación inapropiada en el cuidado de los pacientes, asistiendo a los clínicos en su toma de decisiones. A menudo se las toma como el súmmum de la medicina basada en la evidencia, sin embargo su desarrollo implica no solo la evaluación de la evidencia disponible sino también la emisión de juicios basados en preferencias personales o de la organización a la que pertenecen los autores. En este sentido, hay una preocupación creciente sobre como esos elementos subjetivos van adquiriendo mayor peso, de tal manera que muchas guías actuales no son más el resultado del consenso de los expertos. Este artículo describe la evolución de las recomendaciones de las guías de la ACC/AHA a lo largo del tiempo y la distribución de las recomendaciones según sus clases y niveles de evidencia.
Resumen: Se estudiaron todas las guías clínicas de la ACC/AHA desde 1984 a 2008 (53 guías sobre 22 tópicos incluyendo un total de 7.196 recomendaciones). Se consideraron como guías actuales las que estaban en vigor en septiembre de 2008. Estas últimas se estudiaron para describir los cambios en sus recomendaciones entre la primera versión y la actual. Entre las guías que tienen al menos una actualización, el número de recomendaciones aumentó desde 1.330 a 1.973 (48% más), con el mayor aumento observado entre las recomendaciones de clase II. De las 16 guías que utilizaron niveles de evidencia [1], solo 314 recomendaciones de 2.711 fueron clasificadas como de nivel de evidencia A (mediana, el 11%), mientras que 1246 (48%) lo fueron de nivel C. Las recomendaciones con nivel de evidencia A están concentradas en las recomendaciones de clase I, pero solo 245 de las 1.305 recomendaciones de clase I tienen un nivel de evidencia A (mediana, 19%).
Comentario: El 48% de las recomendaciones de las actuales guías de la ACC/AHA están basadas sobre todo en la opinión de los expertos. Y eso a pesar del gran número de ensayos clínicos que se realizan cada año en el campo de la cardiología. Esto es preocupante porque, como se avisa en la editorial que acompaña este estudio, a pesar de que se intente evitar, estas recomendaciones pueden estar sesgadas por intereses personales o de grupo de manera inconsciente y no ser reconocidas. El sesgo más evidente es el financiero [2] y, así, algunas guías son en realidad herramientas de marketing de la industria farmacéutica. Los usuarios de las guías clínicas pueden tener en cuenta estos sesgos y adaptarse a ellos si los valores y objetivos de los que la han realizado están declarados en la guías, pero esto no suele ocurrir. Parece pues necesario un cambio en la forma de elaborar las guías clínicas si estas han de seguir manteniendo la confianza de los clínicos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Enlaces:
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Manual for ACC/AHA Guideline Writing Committees. Methodologies and Policies from the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Section II: Tools and Methods for Creating Guidelines. Step Six: Assign Classification of Recommendations and Level of Evidence. [ Enlace]
-
Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 2002; 287: 612-627. [ Pubmed] [ Texto completo]
-
Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. AGREE Collaboration. Qual Saf Health Care 2003; 12: 18-23. [ Pubmed]
-
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926. [ Pubmed] [ Texto completo]
-
Capdevila JA, Gavagnach M, Martinez S, Torres A. Evaluación crítica de las guías de práctica clínica. Med Clin (Barc) 2008; 130: 376-379. [ Pubmed] [ Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Guías de práctica clínica, Evidencia científica, Conflitco de intereses.
Comentario de Luis Alberto Ceruto Santander
He leído el comentario de Ramón Díaz-Alersi acerca de la evidencia científica de las guías clínicas mencionadas, y me resulta tranquilizador que alguien dude así, publicamente, de un tema que está llevando a la medicina a "la moda de las evidencias". Y quisiera hacer algunas consideraciones sobre ese tema, el cual vengo revisando hace tiempo.
La era de la "medicina basada en la evidencia" surge de la eclosión en la literatura médica de estudios de investigación, casi todos ensayos clínicos, cuyos exquisitos requisitos de diseño (controlado, doble ciego, aleatorizado, etc.) y sobre todo, procesamiento estadístico, ofrecen unos resultados de alta confiabilidad, matemática al menos, que son considerados "la evidencia". Según dijo un ilustrado: "la estadística, como el bañador, enseña lo importante, pero esconde lo fundamental". A partir de ese dato potente (casi onmipotente), la decisión de considerar la opción contraria es un acto pecaminoso.
El sesgo en cualquiera de las fases de investigación cuando se trata de la biología en todas sus ramas, y sobre todo en medicina, es un fenómeno que amenaza con mucha fuerza la certeza de los resultados y su interpretación. La prueba fundamental de la relatividad de estas "evidencias" es que se clasifican según una tabla de gradaciones de veracidad (desde la A hasta la D, en algunos estudios, con dígitos intercalados a veces), de manera que está aceptado un rango de error en la fiabilidad de un resultado. En el último escalón de las "evidencias", está La opinión de los expertos. El sitial que le tocó en la "torre de la verdad", se encuentra en el subsuelo.
En Cuba, en los años 70, se diseñaron una serie de engendros que abarcaban las especialidades con más masividad de enfermos, como son Medicina Interna, Pediatría, Cirugía y Gineco-Obstetricia. Se trataba en cada caso de un pequeño libro de unas 300 páginas donde aparecían las enfermedades más frecuentes y de ellas se señalaba por epígrafes: concepto, criterios diagnósticos, y tratamiento. Se desarollaba punto a punto cada tema escuetamente en renglones numerados. A tales publicaciones se les dio el infeliz nombre de Normas, el mismo que utilizaban las Fuerzas Armadas para diferentes manuales de operación. Este hecho generó muchos problemas, y aquéllo tuvo una interpretación legal nefasta, pues en muchas ocasiones un médico era cuestionado, incluso ante un tribunal, "por no ajustarse a lo establecido en la Norma". De manera que estaba implícito, de oficio, que aquella era la verdad, sin margen alguno a variación. El tiempo de vida de las Normas fue efímero, los profesores proclamaban: "las Normas no son hormas", y finalmente se sustituyeron por manuales de procedimientos, que tenían el mismo contenido, pero por concepto, no "normaban" ninguna conducta.
Las guías clínicas son lo que ellas misma rezan que son: guías. Si están bien diseñadas y contienen información actualizada y bien fundamentada, pueden convertirse en una excelente herramienta para el ejercicio de la profesión, pero en modo alguno son un protocolo con visos de decreto, ya que toda la medicina no puede protocolizarse. Hay pocos procesos, muy específicos, que llevan una rutina precisa que puede ser organizada en un árbol de decisiones. Una guía, además, unifica criterio, estilo de trabajo y es un elemento fundamental también para el aprovechamiento y distribución de los recursos investigativos y asistenciales.
La medicina basada en la evidencia goza de confianza sobre todo entre investigadores, expertos en un campo específico de las ciencias médicas, pero que no ejercen como médicos. No sucede así en los vinculados directamente con la asistencia médica, pues la cotidianidad frente al enfermo ratifica cada día que lo lógico no siempre es cierto. La praxis sigue teniendo la última palabra, y ésta se pronuncia a través del usuario final, el médico en ejercicio. Éste considera hechos y circunstancias lógicas e históricas en cada paciente que sustentan acciones diferentes en todo o en parte de lo que recomiendan las evidencias. Contrario a la criminología, en medicina cuentan, a veces con mucho valor, las pruebas circunstanciales.
Otra población feligresa son los aficionados a la información médica. Estos tiempos de acceso pleno a casi todo el saber humano desde tu propia casa, son propicios para que germinen aquellos que gustan de "jugar a los médicos" y que asisten a consulta con un criterio formado "basado en la evidencia" y poco ánimo de escuchar una opinión contraria.
Me pregunto si quedará un sitio para la "medicina basada en la experiencia", pero de haberlo, es preferible que sus fiadores estén en el terreno del ejercicio.
Gracias.
Luis Alberto Ceruto Santander
Servicio de Urgencias Hospital de Molina
Molina de Segura, Murcia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Comentario de Jaime Latour Pérez
Me temo que el comentario del Dr. Ceruto recurre una vez más a la estrategia de presentar una visión deformada de la MBE para luego criticarla. Yo recomendaría a las personas poco informadas que antes de lanzarse a la crítica del movimiento de la MBE leyeran el siguiente artículo de Sharon Strauss, publicado ya en en año 2000:
Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000; 163: 837-841. Texto completo: [HTML] [PDF 224 Kb]
Un saludo:
Jaime Latour Pérez
Hospital Universitario de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Comentario de Francisco Baigorri González
He leído los comentarios sobre la evidencia científica en las guías
clínicas de la ACC/AHA y he creído entender dos puntos; uno, el de
Ramón Díaz-Alersi, alertando del elevado contenido subjetivo que las guías
contienen y, otro, el de Luis Alberto Ceruto, defendiendo la experiencia
personal como base de la actuación clínica. El ciclo del conocimiento
desde la generación de la evidencia científica a partir de la
investigación, su organización en forma de revisiones sistemáticas, la
elaboración de guías a partir de estas revisiones, las políticas de
salud para su adaptación y, por fin, la decisión clínica, teniendo en
cuenta las circunstancias específicas y preferencias de los pacientes,
es un continuo.
El método científico usado en Medicina podríamos considerarlo como una
disección de la realidad más compleja, intentando poder tener resultados
analizables y contrastables pero, a la vez, hace extraordinariamente
difícil trasladar esos resultados a la clínica. Hemos avanzado mucho
en estos años en la metodología de la investigación, de forma que la
validez interna de los estudios es cada vez mejor analizada [1], y somos
cada vez más conscientes de los sesgos de publicación [2]. El problema
al que nos enfrentamos, también cada vez más ahora, es la validez
externa de los estudios, esto es, básicamente, entender bien cual es la
población estudiada y su representatividad en cuanto a los pacientes que
realmente estamos tratando [3]. Pese a las dificultades, es un proceso
que avanza, que nos hace cada vez más capaces de analizar más
adecuadamente la nueva evidencia y que nos ha llevado hasta aquí.
Como explica Kevork Hopayian [4, 5], el conocimiento avanza a través
de una sucesión de teorías y nuevas teorías que sustituyen a las
anteriores, cuando las primeras son rechazadas por nueva evidencia
experimental que las refuta. En este modelo aceptamos que nunca podemos
estar seguros de la verdad de una teoría. De lo más seguros que podemos
estar es de que no ha sido aún refutada. Pero, aún así, cada una de esas
teorías tiene su capacidad de descripción parcial que nos sirven de
peldaños en esa evolución.
Por otro lado, que la experiencia clínica únicamente sea la base de la
actuación está sujeto a limitaciones similares y es, también, fácilmente
refutable, recordando la historia del pavo que observaba que cada día,
con la nueva luz, le llegaba la comida puntualmente, durante 364 días.
Su conclusión de que la luz causaba la aparición del alimento se probó
equivocada el día de Navidad [6].
Como recuerdo enseñaba un profesor de filosofía, siempre que se plantee
esto o lo otro, decía, es bueno comprobar si se puede sustituir la “o” por una “y”. Ser conscientes de los puntos fuertes y
débiles de nuestro razonamiento científico nos debe ayudar a usarlo
mejor y a complementarlo con otras disciplinas [7, 8] que palien la
necesaria linealidad, reduccionismo y positivismo del método científico,
en la búsqueda de comprender mejor la complejidad diaria de nuestros
pacientes. Reconocer los límites de nuestra información no debe implicar
rechazo sino que nos debería llevar a profundizar en cual es la mejor
forma de investigar la cuestión planteada para que, al final de la
cadena del conocimiento, los clínicos podamos decidir, teniendo en
cuenta esa evidencia, pero también, sin duda,como decíamos al principio,
el contexto del sistema y las circunstancias específicas y preferencias
de nuestros pacientes.
Un cordial saludo,
Francisco Baigorri
Centro de Críticos
Hospital de Sabadell- CSPT, Instituto universitario UAB
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Bibliografía:
- Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005; 2: e124.
- Young NS, Ioannidis JPA, Al-Ubaydli O. Why current publications
practices may distort science. The market for exchange of scientific
information: The winner’s curse, artificial scarcity, and uncertainty in biomedical publication. PLoS Med 2008; 5: e201.
- Thompson T & Schoenfeld D. Usual care as the control group in
clinical trials of nonpharmacologic interventions. Proc Am Thorac Soc 2007; 4: 577-582.
- Hopayian K. Why medicine still needs a scientific foundation:
restating the hypotheticodeductive model-part one. Br J Gen Pract 2004; 400-401.
- Hopayian K. Why medicine still needs a scientific foundation:
restating the hypotheticodeductive model-part two. Br J Gen Pract 2004; 402-403.
- Nicholas Taleb N. El cisne negro: el impacto de lo altamente improbable. Paidos, Barcelona 2008.
- Green J & Britten N. Qualitative rsearch and evidence based medicine. BMJ 1998; 1230-1232.
- Strand R, Rortveit G, Schei E. Clompex systems and human complexity in Medicine. Complexus 2004; 2: 2-6.
Respuesta de Ramón Díaz-Alersi
El resultado del estudio sobre la evidencia científica subyacente en las guías de práctica clínica de la ACC/AHA no implica que todas las guías sean de mala calidad ni nos autoriza a dejarlas de lado. No estoy de acuerdo, por otro lado, con la afirmación de que “la medicina basada en la evidencia goza de confianza sobre todo entre investigadores, expertos en un campo específico de las ciencias médicas, pero que no ejercen como médicos”. Es cierto que las recomendaciones de las guías de práctica clínica pueden estar sesgadas y que esto puede ser imposible de evitar totalmente. Pero algunos de los sesgos más importantes son de sobra conocidos y pueden ser contrarrestados. Así, como recalca la editorial que acompaña al estudio [1], las guías clínicas pueden tener sesgos derivados de conflictos de intereses. Los dos más importantes son los derivados de lazos financieros de los autores o las instituciones a las que pertenecen con la industria farmacéutica y los derivados de la pertenencia de estos a sociedades científicas de especialidades médicas que pueden utilizar las guías para aumentar su área de influencia.
La conversión de datos en recomendaciones implica juicios subjetivos, y éstos pueden estar influidos por estos factores, pero si son conocidos, los usuarios pueden obrar en consecuencia. Se han propuesto diferentes métodos para juzgar la calidad de las guías, aprender a utilizar alguno de ellos o revisar las guías en los centros asistenciales por las organismos encargados de la calidad antes de aplicarlas puede ayudar mucho [2, 3].
Por otro lado, la adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica es considerada muchas veces como un indicador de calidad en la asistencia. Esto no es en vano, las guías contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica y esto ha demostrado ser beneficioso para los pacientes [4].
Finalmente habría que recordar que el objetivo primario de las guías debe ser precisamente reducir la variabilidad inapropiada de la asistencia sanitaria asistiendo al médico y al paciente en sus decisiones. Nunca han sido normas ni reglas que deban seguirse obligatoriamente en todos los casos. Pero también es cierto que si nos apartamos de ellas y obtenemos resultados adversos, algo mal estamos haciendo.
La experiencia sigue siendo el último filtro que deben pasar todos los datos de los que disponemos antes de aplicarlos al tratamiento de nuestros pacientes, pero no creo que deba pasar de ahí. No creo que deba tener cabida en la medicina aplicar un tratamiento “porque a mi me va bien”, con el que demasiado frecuentemente justificamos la aplicación de una medida sin demasiada base científica. Nuestra experiencia está tan sesgada o más que lo que puedan estarlo las guías de práctica clínica.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Enlaces:
-
Shaneyfelt TM, Centor RM. Reassessment of clinical practice guidelines: go gently into that good night. JAMA 2009; 301: 868-869. [ Pubmed]
-
AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003; 12: 18-23. [ Pubmed]
-
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926. [ Pubmed] [ Texto completo]
-
Peterson ED, Roe MT, Mulgund J, DeLong ER, Lytle BL, Brindis RG, Smith SC Jr, Pollack CV Jr, Newby LK, Harrington RA, Gibler WB, Ohman EM. Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. JAMA 2006; 295: 1912-1920. [ Pubmed]
Comentario de Alejandro F. Luque Coqui
Estimados señores:
La verdad me ha sorprendido mucho como se sigue insistiendo en este tema que obvio debe evolucionar, pero lo que me llama la atención es la polemica pasional de algunos comentarios como como el del Dr. Ceruto sobre que los que siguen la evidencia "no ejercen como medicos" a caray! esto es descabellado. Pero vamos por partes:
Dice el Dr Diaz Alersi en su comentario: "El sesgo más evidente es el financiero (2) y, así , algunas guías son en realidad herramientas de marketing de la industria farmacéutica". Esta es una forma muy elegante de decir ¡corrupción!, si el experto basa su opinión en lo que le pagan, y no en la evidencia cientifica, entonces estamos ante un corrupto no importa si su curriculum es impresionante, por eso el medico clínico crítico tiene que leer las guías (mejor llamarlas recomendaciones) y decidir si esta de acuerdo en base a el grado de actualización del conocimiento personal, requisito indispensable para ejercer apropiadamente la medicina clinica moderna.
Pero esto no tiene nada que ver con la medicina basada en la evidencia. Para mi es por obvio que los expertos como cualquier persona tambien tienen sus propias subjetividades y creencias sobre A o B insisto si los medicos vemos las guias como una receta de cocina que se debe seguir al pie de la letra, pues.... no necesitamos ir a ninguna escuela de medicina. El criterio personal es a fin de cuentas el que decide la recomendacion a determinado paciente en particular. Criterio dije... no experiencia.
Atentamente:
Dr. Alejandro F. Luque Coqui
Cardiólogo
Hospital San José
Celaya Gto México
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Comentario de Tania Gómez Ríos
Recientemente comentábamos en la biblioteca de mi policlínica un párrafo del capítulo 64
del libro cubano "Medicina General Integral", con el título "Gestión de Información en
Ciencias de Salud" que viene bien alrededor del tema de la medicina basada en la
evidencia, escrito por el Lic. Jose Antonio López Espinosa, dice: "una de las manifestaciones
típicas de la era de la información es la proliferación de la literatura científica, cuya
naturaleza se remonta a las inquietudes racionales del hombre y a su necesidad de
comunicarse con sus semejantes para su diario quehacer y para la toma de decisiones. Esta
abundancia informativa afecta en especial al sector biomédico, donde al final de la década
pasada ya se calculaba que cada 5 minutos se producía un nuevo hallazgo, que cada año se
publican más de 2.000.000 de artículos en más de 20.000 revistas y cerca de 17.000 nuevos
libros. De acuerdo a estas cifras, todo médico que pretenda mantenerse actualizado leyendo dos artículos diarios de su especialidad, tendrá al cabo de doce meses más de 60 años de atraso en
cuanto a su actualización; para poder leer todos los trabajos que se publican de aparente
relevancia, es necesario que se revisen no menos de 6.000 artículos diarios".
Dra Tania Gómez Ríos
Jefe del SIUM. Municipio Bauta
La Habana. Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
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